Carência não impede internação urgente de criança com síndrome rara

A negativa de uma operadora de internar com urgência uma bebê com síndrome rara por causa do período de carência contratual foi considerada indevida pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso. A decisão foi tomada diante do quadro de urgência e do risco à vida da criança, diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker e impossibilitada de se alimentar e ingerir líquidos. Ela obteve cobertura integral de internação hospitalar pelo plano de saúde apesar do período de carência.

O caso foi analisado pela Segunda Câmara de Direito Privado do TJ-MT, sob relatoria do desembargador Hélio Nishiyama. Por unanimidade, o colegiado negou recurso da operadora e manteve a obrigação de autorizar e custear a internação, incluindo exames, medicamentos e materiais necessários ao tratamento.

A empresa sustentava que a beneficiária ainda estava em período de carência para internações, com término previsto para dias depois da solicitação médica. Também argumentava que o regulamento do plano limitava o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas em regime ambulatorial.

Intervenção imediata

A Síndrome de Dandy Walker é uma malformação congênita que afeta o desenvolvimento do cérebro. A condição pode causar aumento da pressão intracraniana, atraso no desenvolvimento, dificuldades motoras e, em casos mais graves, comprometimento das funções vitais, exigindo acompanhamento médico constante e, por vezes, intervenções hospitalares imediatas.

No voto, o relator destacou que, embora cláusulas de carência sejam admitidas para garantir o equilíbrio financeiro dos contratos, a Lei 9.656/1998 estabelece exceções nos casos de urgência e emergência. O artigo 35-C da norma determina cobertura obrigatória quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. A documentação médica apontou que a internação foi solicitada em caráter de urgência, diante da incapacidade da criança de se alimentar e se hidratar, quadro que representa risco concreto à vida e à integridade física.

O desembargador também mencionou entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a cláusula que impõe carência para atendimento de urgência e emergência depois do prazo máximo de 24 horas da contratação. Da mesma forma, é considerada abusiva a limitação temporal da internação hospitalar.

Para o colegiado, restringir o atendimento a apenas 12 horas em regime ambulatorial compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde e pode agravar o estado clínico do paciente, especialmente quando se trata de lactente com quadro grave. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT.

Processo 1039183-07.2025.8.11.0000