O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças são cobertas, mas não que tipo de tratamento deve ser feito para a cura do doente. O entendimento unânime é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que acolheu recurso do espólio de Anselmo Vessoni para que a Itaú Seguros pague todas as despesas feitas no tratamento de câncer gasto pela família.
A decisão da Turma destacou que é preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica e que entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. “Assim, no caso, não havendo exclusão do câncer no autor, não há como impedir a cobertura do seguro para o tratamento por quimioterapia, em regime ambulatorial ou de internação”, decidiram.
A discussão foi levantada na ação de obrigação de fazer em que Anselmo Vessoni postulava o pagamento, pela seguradora, das sessões de quimioterapia a que se submeteu por conta de um câncer de pulmão, a serem feitas em 12 aplicações, negado pela seguradora. Segundo ela, a apólice não cobria tratamento ambulatorial nem quimioterapia. A liminar foi acolhida para o custeio das despesas com o tratamento. Durante o curso do processo, Vessoni morreu.
Na primeira instância, os juízes acolheram o pedido. A Itaú Seguros foi condenada a pagar todas as despesas feitas no tratamento. A seguradora recorreu, com sucesso, da decisão.
O Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu o pedido da seguradora. Para os desembargadores, a “cláusula que excluiu as despesas com quimioterapia e com assistência médica ambulatorial quando não motivada por acidente pessoal, além de visível e de redação induvidosa, é perfeitamente legal e nada tem de abusiva, sequer ofendendo o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor”.
O espólio de Vessoni recorreu, então, ao STJ. Sustentou a possibilidade de adaptação de seu plano aos termos da Lei 9.656/1998. A Turma entendeu que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia, pois não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.
“Isso quer dizer que, se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde”, ressaltaram.
A 3ª Turma do STJ destacou, também, que não pode o paciente consumidor do plano de saúde ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível, em razão de cláusula limitativa, pois entender de modo diverso põe em risco a vida.
REsp 668.216
Ora, o entendimento errôneo leva a que todo o tipo de medicação usada de ambulatório deva igaulente serem pagas pelos planos de saúde, pois TODOS os remédios receitados pelos médicos visam a tratar as doenças elencadas como cobertas pelo plano! Nenhum remédio é prescrito por diversão, mas todos para tratamento prescrito por médico!
O consumidor ao contratar um plano de saúde, assumindo elevadas prestações mensais,almeja que diante de uma enfermidade obtenha uma contra - prestação positiva.
Excetuando-se algumas limitações válidas vinculadas a espécies de contrato, a praxe dos planos de saúde é negar os serviços que lhes são solicitados.
Não é rara a instauração de demandas judiciais com o fito de garantir tratamentos médicos.
Saliente-se que se o plano fornece cobertura para a doença, não é razoável que se negue a perpetuar o tratamento em busca da cura.
As inovações da medicina surgem para salvaguardar a vida, intimamente ligada à saúde, e dessa forma os planos de saúde devem acompanhar a evolução, afastando a prática de cobrir apenas técnicas existentes à época da contratação.
Ademais, um aspceto basilar da relação entre médico e paciente é a confiança. O
médico detém o conhecimento do que é melhor para o seu paciente, não só pelos conhecimentos peculiares à sua formação, mas também éticos. O profissional solicita o que é necessário ao seu paciente, jamais deve agir em contrário para garantir interesses de empresas privadas que comercializam planos e seguros de saúde.
Por todas as razões, brilhante julgado do Superior Tribunal de Justiça.
Esclareço que sou advogada e não procuradora da república, como constou em meu comentário.
Nenhum plano de saúde prevê o reembolso de medicamentos usados em ambulatório! Se os mesmos passarem a fazer isto, os planos ou aumentam as mensalidades drasticamente, ou vão falir, se impedidos! É apenas uma questão de custos para o contrantante! Maiores coberturas, maiores preços!
A decisão é digna de aplausos. Precisamos acabar de uma vez por toda com a prática de dirigir o pensamento apenas para o lucro. O lucro exacerbado de empresas que recebem milhões mensalmente dos incautos usuários, pagam uma miséria aos profissionais (Se o Dr. Band for credenciado por algum plano de saúde, sabe muito bem do que falo)e quando, depois de altíssimos investimentos, se precisa da assistência buscada, estas empresas negam o pagamento, limitam o número de consultas e exames, querem escolher o tratamento a serutilizado, enfim, abusam da fraqueza dos cidadãos que deveriam ter saúde pública de qualidade.
Basta! Certíssimo o STJ, pois somente quem jamais necessitou fazer uso de planos e seguro saúde é capaz de defender tais empresas que somente visam o lucro exacerbado, sem dar o menor valor à vida dos consumidores.
De exploração já basta a do Governo que nos saqueia com altíssima carga tributária e não nos oferece nada em troca (saúde, educação, segurança). Se além do governo, ainda tivermos que sustentar a exploração de empresas privadas é preferível ir embora do país, ou quem sabe mudar de planeta...
Caro toca
Planos privados não são "saúde pública" mas privada! A decisão deve cair em instância superior pois é absurda ao delegar aos plano a compra de remédios para uso ambulatorial! Nem o governo pode arcar com todos os medicamentos usados pela população! Pensar que os planos possam fazer isto é ilusão!
Quanto aqueles que recebem dos planos ser uma exploração, acredito que muito pior é o SUS pagar 3 reais por consulta médica! É isto que a vida de uma pessoa vale para o governo! E depois ser obrigada a indenizar este mesmo paciente como se fosse um cliente privado ou o médico do SUS um abonado na vida!
Internado, meu tratamento só foi autorizado após visita do medico do convenio que esperava que a natureza fizesse efeito. Isso custou 1 dia a mais para o convenio a toa.
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