Os planos de saúde de autogestão destinam-se à assistência de um grupo fechado de beneficiários, normalmente vinculados a uma empresa ou categoria profissional. Não há oferta pública ao mercado e, fundamentalmente, não há finalidade lucrativa. Toda a operação volta-se para a garantia de benefícios atuais e futuros dos próprios participantes.
Essa natureza peculiar exige tratamento diferenciado, já reconhecido pela jurisprudência na Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a essas relações.
Como norte para a viabilidade financeira e para a sustentabilidade atuarial dos fundos que mantêm a operação, os regulamentos dessas entidades costumam fixar suas coberturas com base no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ocorre que a instabilidade normativa em torno do rol nos últimos anos, marcada por interpretações dissonantes, impactou severamente a previsibilidade desses cálculos.
Debate entre rol taxativo e exemplificativo
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que o rol seria, em regra, taxativo (EREsp 1886929/SP). Em reação, o Congresso Nacional promulgou a Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer a natureza exemplificativa do rol, sob certas condições. Nesse embate legislativo e jurisprudencial, o poder regulamentar constitucional da ANS foi gradualmente esvaziado.
O resultado foi a multiplicação de ações baseadas em negativas de cobertura por ausência de previsão no rol, as quais, diante do dissenso no Judiciário, geraram concessões massificadas de procedimentos pela via judicial.
É incontestável que se deva privilegiar o direito constitucional à saúde e que, muitas vezes, o pleito do beneficiário era acolhido com base na urgência.
Contudo, há um “ponto cego” nessa dinâmica que raramente recebe a devida atenção e que, de forma reflexa, atinge o próprio beneficiário. A judicialização desenfreada, ironicamente, pode representar um “tiro no pé” da coletividade.
A lógica que se instalou remete diretamente ao conceito da “Tragédia dos Comuns”, popularizado por Garrett Hardin, guardadas as devidas proporções. No dilema clássico, indivíduos agindo racionalmente em busca apenas de seus interesses imediatos acabam por esgotar um recurso compartilhado, prejudicando a coletividade a longo prazo. Nas autogestões, o recurso comum é o fundo mútuo, finito e mantido pelo esforço de todos.
Esgotamento da reserva coletiva por demanda individual
Ao permitir o acesso irrestrito e não planejado a esse fundo via judicialização excessiva, incentivava-se o esgotamento da reserva coletiva em nome da demanda individual, conduzindo o sistema, inevitavelmente, à ruína.
O deferimento de liminares impunha custos imprevisíveis que ameaçavam o equilíbrio atuarial. Todo cálculo de provisionamento é feito com base em tabelas de custos previsíveis e índices de sinistralidade controlados. Em razão da natureza mutualista das autogestões, onde as despesas são rateadas pelo grupo, a consequência direta desse descontrole seria o aumento insustentável das mensalidades para todos.
Vale lembrar que, por ser uma autogestão, a entidade consegue oferecer valores inferiores aos praticados pelo mercado comercial, justamente para cumprir sua função social.
O aumento forçado das mensalidades, decorrente da instabilidade jurídica, tornaria o acesso à saúde suplementar proibitivo para muitos, que não teriam alternativa senão migrar para o Sistema Único de Saúde (SUS), sobrecarregando ainda mais um sistema público que já opera no limite.
No cenário mais grave, o risco é de verdadeiro colapso financeiro e extinção do plano. Portanto, uma autorização judicial concedida hoje sem base técnica sólida compromete a capacidade de autorizar tratamentos futuros para todo o grupo.
Julgamento no STF
Foi exatamente para pacificar este cenário de instabilidade institucional e de risco sistêmico que o STF interveio de forma decisiva no julgamento da ADI nº 7.265, finalizado em 18 de setembro de 2025.
Por maioria, a Corte conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS.
Pelo voto condutor do ministro Luís Roberto Barroso, estabeleceu-se uma “taxatividade mitigada condicionada”. Embora o rol da ANS seja a referência básica, sua superação agora é excepcionalíssima, dependendo da comprovação inequívoca e cumulativa de requisitos técnicos.
O padrão anterior, que muitas vezes se contentava com um simples laudo médico unilateral, foi expressamente superado.
Como bem delineado pelo STF, a atuação dos planos de saúde deve voltar-se para a assistência segura do beneficiário, assegurando agora a prevalência do tratamento equivalente já previsto no rol sobre aquele não previsto. Além disso, estabeleceu-se um mecanismo de cooperação judiciária essencial diante da dinamicidade da ciência médica: nos casos de deferimento excepcional, o magistrado deve oficiar a ANS para avaliar a inclusão da tecnologia para toda a sociedade.
Outro ponto crucial é que o magistrado está impedido de fundamentar sua decisão apenas no laudo do médico da parte, sendo obrigado a buscar um contraponto técnico e imparcial.
A decisão na ADI 7.265 não foi apenas uma interpretação de lei. Foi a fixação de um marco de racionalidade. Ao criar filtros técnicos objetivos, prestigiar a análise da agência reguladora e definir rigorosamente o ônus probatório, a Suprema Corte não apenas trouxe segurança jurídica, mas lançou uma boia de salvação para a perenidade do mutualismo e das autogestões em saúde no Brasil.
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