Novas regras de atendimento da ANS para operadoras de planos de saúde estabelecidas pela RN 623

Entrou em vigor recentemente a Resolução Normativa ANS nº 623/2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que trouxe novas regras de atendimento dos beneficiários de planos de saúde brasileiros.

O objetivo do presente texto é apresentar de forma simples e direta as novas regras baixadas pela ANS sobre os deveres das operadoras de plano de saúde (OPS).

De logo, no contexto atual de “judicialização da saúde suplementar, que se refere ao fenômeno em que indivíduos recorrem ao sistema judiciário para garantir o acesso a procedimentos médicos, tratamentos ou medicamentos que não foram providos pelos seus planos de saúde” [1], levando ao chamado dirigismo contratual diante das estratégias restritivas adotadas pelas operadoras de planos de saúde [2], é de se louvar a iniciativa da Agência, na medida em que a nova norma trouxe mais transparência e clareza para os consumidores e beneficiários de planos de saúde.

Contudo, antes de adentrar no conteúdo da norma, é importante se compreender o papel da ANS na saúde suplementar.

O papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde no Brasil, tendo sido criada pela Lei nº 9.961/00 [3] quando, com o advento da Lei 9.656/1998, os planos de saúde passaram a receber um tratamento jurídico específico, com consequente fiscalização e controle por parte do Estado [4].

Assim, com o objetivo de regular o setor, a ANS edita diversos atos normativos, classificados em RDC, RR, Súmulas, IS, RN e RA, cujos conceito encontram-se definidos em seu Regimento Interno (Resolução Regimental nº 01, de 17 de março de 2017, com alterações posteriores) [5].

O artigo 30 do seu Regimento Interno prevê que a Diretoria Colegiada da ANS pode se manifestar por vários instrumentos, entre eles as resoluções normativas, espécie normativa recentemente editada e que constitui objeto do presente texto.

Assim, a Resolução Normativa em referência decorre do poder regulamentar conferido à ANS pela Lei nº 9.961/00 para regular o setor, e está devidamente regulada em seu regimento interno, objetivando cumprir o seu papel institucional.

Fixada a premissa sobre o papel da ANS, passa-se à análise das novidades introduzidas pela Resolução Normativa ANS nº 623/2024.

Da Resolução Normativa ANS nº 623/2024

A Resolução Normativa ANS nº 623/2024 representa um verdadeiro marco no direito à informação do consumidor no âmbito do atendimento prestado pelas operadoras de saúde suplementar no Brasil.

Publicada em 19 de dezembro de 2024, com entrada em vigor em 1º de julho de 2025 (salvo artigos específicos que já valem desde sua publicação), esta norma estabelece regras claras e detalhadas para o atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

A RN busca enfrentar um problema típico capitalista decorrente da visão empresarial da medicina organizada que já fora antevisto e problematizado por Marques.

“Não é de se desprezar que aquilo que nos EUA se chama medicina organizada (organized medicine), ou indústria médica ou de serviços médicos, tenha interesses mais amplos do que a simples prestação de serviços adequados ao universo de consumidores ou pacientes. Uma vez empresarializada a medicina, interesses tipicamente capitalistas (de expansão e concentração de recursos) aparecem naturalmente” [6].

E, nesse sentido, com o pensamento mercantilista, o foco no paciente (no consumidor) se esvai. Contudo, conforme afirmou o ministro Marco Aurélio (ADI 1.931/DF), mesmo na esfera privada, o serviço de saúde não pode estar submetido apenas à lógica do lucro. Nesse ponto a resolução mostra-se acertada ao resgatar o consumidor para o centro das atenções, ao estabelecer novas regras de atendimento pelas operadoras.

Pensada para garantir ao consumidor uma experiência mais transparente, ágil e justa, a RN 623/2024 reforça direitos e impõe deveres às operadoras, transformando a dinâmica das relações contratuais no setor, algo que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) já buscava e que, agora, ganha um reforço específico e detalhado na saúde suplementar.

O objetivo principal desta RN é definir as regras de atendimento que devem ser observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, bem como nas demandas não assistenciais.

Isso se aplica a qualquer modalidade de contratação que, conforme Pereira [7], existem três, quais sejam, individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão, inicialmente disciplinados na Resolução Consu nº 14, de 3 de novembro de 1998, posteriormente pela RN ANS 195/2009, que veio ser revogada pela RN ANS 557/2022, que passou a disciplinar o assunto.

No entanto, apesar da existência formal das três modalidades de planos de saúde, observa-se, nos últimos anos, uma crescente restrição à comercialização dos planos individuais e familiares, com predominância da oferta de planos coletivos pelas operadoras. Essa constatação, destacada recentemente em artigo publicado na revista eletrônica Consultor Jurídico— “o direito à manutenção de plano de saúde por aposentados e empregados demitidos sem justa causa”, em coautoria com Loyola —, é também defendida por Suzart [8] e decorre, fundamentalmente, da omissão da ANS na regulação dos planos coletivos.

No que diz respeito aos planos coletivos – atualmente predominantes no mercado -, é importante destacar que as Administradoras de Benefícios também devem seguir essas diretrizes no exercício de suas atribuições, destacando-se que essas empresas realizam uma “[…] verdadeira terceirização da execução das atividades das pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde coletivos […]” [9], merecendo um olhar cuidadoso, por se tratar de uma empresa intermediária.

A ANS, no entanto, “paradoxalmente”, procurou trazer uma maior proteção ao consumidor usuário dos planos de saúde editando a RN 623/2024. A norma traz definições, conceituando de “atendimento” a interação entre o beneficiário e a operadora, independentemente da parte que iniciou o contato, realizada por qualquer um dos canais disponíveis. Já as “solicitações não assistenciais” se referem a questões contratuais, como mensalidades e reajustes, que não se referem a pedidos de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial.

A RN 623/2024 é um diploma normativo que detém força suficiente para conter abusos, reforçando direitos fundamentais dos consumidores em consonância com as normas do CDC este, por sua vez, criado por mandamento constitucional com o propósito de proteger o mais fraco diante do mais forte, desigualdade que não se refere, necessariamente, à força física, mas também à força política, como bem observa Schmitt [10].

A norma visa garantir o direito a um atendimento adequado a demanda do consumidor, que assegure o acesso e a fruição dos serviços. Casos de urgência e emergência devem receber tratamento preferencial. Além disso, o respeito ao sigilo profissional e à sua privacidade é assegurado, e o consumidor deve receber informações adequadas, claras e precisas sobre os serviços contratados, na forma do artigo 6º, III do CDC. Para que a operadora cumpra esses preceitos, a resolução estabelece diretrizes de atendimento que devem pautar suas ações: transparência, clareza e segurança das informações; rastreabilidade das demandas; presteza e cortesia; racionalização e melhoria contínua; tempestividade; e, crucialmente, resolutividade da demanda. As operadoras deverão, inclusive, desenvolver metodologias para medir essa resolutividade em suas centrais, com acompanhamento da Ouvidoria. Não é à toa que o aprimoramento dos processos internos e o aumento da resolutividade nas centrais de atendimento são “ações esperadas”.

Para garantir esse acesso, a resolução determina a disponibilização e divulgação clara de canais de atendimento obrigatórios. O atendimento presencial é mandatório em capitais ou regiões com alta concentração de beneficiários. O atendimento telefônico segue regras específicas de funcionamento (24 horas por dia, sete dias por semana para grandes operadoras, e horários definidos com atendimento humano garantido para outras). Adicionalmente, o atendimento virtual é obrigatório.

O ponto de destaque são os prazos de resposta, que visam acabar com a espera indefinida. Para solicitações não assistenciais, o prazo é de sete dias úteis. Já para as solicitações assistenciais, os prazos variam conforme a natureza do pedido: resposta imediata para urgência e emergência; até 5 dias úteis para os demais casos; e até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internação eletiva. Importante alerta: respostas genéricas como “em análise” são expressamente vedadas. Ressalte-se, ainda, que o prazo de resposta — para aprovação ou negativa — não se confunde com a data da efetiva realização do procedimento, o qual deve seguir a RN nº 566/2022.

Para cada interação, um número de protocolo deve ser fornecido como a primeira ação do atendimento, independentemente do canal. Isso é um avanço muito importante para a rastreabilidade das demandas.

Assim, o consumidor terá meios para consultar o andamento de sua solicitação a qualquer tempo, com acesso obrigatório por meio virtual, sem prejuízo, todavia, ao fornecimento das informações por meio presencial ou telefônico. No caso de uma negativa de autorização de procedimento assistencial, a operadora tem a obrigação de reduzir a termo (por escrito) a negativa, informando detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo e a cláusula contratual ou dispositivo legal que a ampara. Esse documento deve ser disponibilizado em formato que permita impressão ou download. Essa clareza é fundamental para que o consumidor saiba exatamente o porquê de uma recusa e possa agir. As respostas a solicitações não assistenciais também devem seguir o princípio da linguagem clara e adequada, com o devido esclarecimento.

A resolução também assegura ao consumidor o direito de requerer a reanálise de sua solicitação, que será apreciada pela Ouvidoria da operadora. Essa possibilidade deve ser informada expressamente, com os canais da Ouvidoria e o prazo de resposta (não superior a sete dias úteis), constando inclusive no script de atendimento e no documento de negativa. O acesso à Ouvidoria não deve ser complexo, sendo vedada a exigência de formalidades. Esta é uma via importante para a resolução de conflitos internos, sem a necessidade imediata de judicialização.

Considerações finais

Como se pode perceber, a Resolução Normativa ANS nº 623/2024 representa um avanço significativo para o equilíbrio das relações entre operadoras e beneficiários. Mais do que simplesmente reafirmar garantias já existentes, ela estabelece critérios objetivos, prazos definidos e mecanismos de fiscalização e responsabilização, com incentivos para que as operadoras de planos de saúde aprimorem continuamente seus serviços de forma plena e sem entraves desnecessários que geram judicialização.

Ao prescrever deveres das operadoras e assegurar instrumentos como a rastreabilidade das demandas, a obrigatoriedade de linguagem clara e a possibilidade de reanálise pelas ouvidorias, a ANS estabelece, quem sabe, uma mudança de paradigma, sinalizando um compromisso com a efetividade do direito à informação, à transparência e à resolutividade das demandas, pilares fundamentais para a proteção do consumidor e para a redução da judicialização.

Trata-se, portanto, de uma conquista regulatória que reconhece as assimetrias do setor, combate práticas excludentes e reposiciona o consumidor no centro das políticas públicas voltadas à saúde suplementar. Essa diretriz está em plena consonância com a Constituição, que, nas palavras de Claudia Lima Marques, constitui o “centro irradiador” de um direito privado mais social e orientado à proteção dos vulneráveis [11], sendo a vulnerabilidade, como destaca Bruno Miragem, uma verdadeira cláusula geral de tutela da dignidade no Código de Defesa do Consumidor [12].

Referências

[1] CALADO, Vinicius; PEREIRA, Mateus Costa; GUERRA FILHO, Joaquim Pessoa. Tutelas de urgência na saúde: uma análise da produção nacional a partir do Google Acadêmico. Revista Brasileira de Direito Processual, [S.l.], v. 32, n. 128, 2025. DOI: https://doi.org/10.52028/RBDPRO.V32i128.240902PE.

[2] LOYOLA, Thiago; GUERRA FILHO, Joaquim Pessoa. O direito à manutenção de plano de saúde por aposentados e empregados demitidos sem justa causa. Consultor Jurídico, 25 jun. 2025. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2025-jun-25/o-direito-a-manutencao-de-plano-de-saude-por-aposentados-e-empregados-demitidos-sem-justa-causa-breves-consideracoes-sobre-o-resp-2097609-rj/. Acesso em: 30 jun. 2025.

[3] CALADO, Vinicius de Negreiros. Planos de saúde: domine o essencial. Recife: FASA, 2021, p.26.

[4] DA SILVA, José Luiz Toro. Planos de Saúde: limites ao poder regulamentar. São Paulo. Quartier Latin. 2017, p.62.

[5] CALADO, Vinicius de Negreiros. Planos de saúde: domine o essencial. Recife: FASA, 2021, p.29.

[6] MARQUES, Claudia Lima. Saúde e responsabilidade: Seguros e planos de assistência privada a saúde. São Paulo: RT, 1999. p. 26.

[7] PEREIRA, Daniel de Macedo Alves. Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática. São Paulo: Saraiva, 2020. p. 73.

[8] DA SILVA, Joseane Suzart Lopes. Reajustes Abusivos dos Planos de Saúde Coletivos com Base nos Custos Operacionais: Violação das Normas Constitucionais e Consumeristas. Revista de Direito, Globalização e Responsabilidade nas Relações de Consumo. Minas Gerais, v. 1, n. 2, p. 62-93. Jul/Dez. 2015.

[9] GOMES, Josiane Araújo. Contratos de Planos de Saúde. Leme, SP: Editora Mizuno, 2020. p. 119.

[10] Schmitt, Cristiano Heinck. Consumidores hipervulneráveis: a proteção do idoso no mercado de consumo. São Paulo. Atlas. 2014. p. 14

[11] MARQUES, Claudia Lima; BENJAMIN, Antonio Hermann; BESSA, Leonardo. Manual de direito do consumidor. 6. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2014. p. 38.

[12] MIRAGEM, Bruno. Curso de Direito do Consumidor. 6. ed. São Paulo: RT, 2016.