As alterações propostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no texto das Resoluções Normativas nº 483/22 e nº 489/22, discutidas no âmbito da Consulta Pública nº 147, conduzem a um radical redesenho do modelo fiscalizatório da agência, que se baseará em duas estratégias distintas: (i) uma análise no “varejo”, pautada em amostras representativas das NIPs (notificações de intermediação preliminar) apresentadas contras as operadoras de plano de saúde e (ii) uma análise no “atacado”, realizada a partir do enquadramento das operadoras em sete faixas calculadas com base no IGR (Índice Geral de Reclamações).
Neste artigo, vamos demonstrar a lógica subjacente a cada uma das estratégias e como essas mudanças, embora objetivem resguardar o consumidor, podem acarretar uma concentração ainda maior do mercado da saúde suplementar.
Da fiscalização com base em amostras representativas de NIP. É absolutamente utópica a ideia de que o Estado possa identificar, processar e punir todas as infrações à ordem jurídica praticadas em seu território. No caso da ANS, os números falam por si: ao longo de 2024, foram recebidas cerca de 375.000 NIP, o que representa uma média de 400 NIP para cada um dos 940 servidores em exercício na agência.
No âmbito judicial, o crescente número de ações penais de crimes fiscais e de contrabando fez com que a jurisprudência admitisse a incidência do princípio da insignificância nos processos versando sobre débitos de até R$ 20 mil e apreensões de até 1.000 maços de cigarro (Temas 157 e 1.143 do STJ).
A ANS, contudo, optou por outro caminho, mais coerente com sua função de entidade regulatória, prevendo que o universo de NIP apresentadas à Agência será reduzido a uma amostra representativa, adequada à mão de obra disponível.
Assim, supondo: (i) que ANS tenha capacidade de processar apenas 50.000 das 400 mil NIPs apresentadas ao longo de um ano e (ii) que a operadora Y seja responsável por 80 mil das NIPs do período, (iii) logo a amostra produzida pela ANS conterá 10 mil NIPs lavradas em desfavor da operadora Y. Da mesma forma, se 20% das NIPs versarem sobre a negativa de garantia de acesso (RN nº 489/22, artigo 101), espera-se que 20% das notificações selecionadas para compor a amostra também versem sobre esse tipo infrativo.
Da fiscalização baseada no enquadramento de operadoras de saúde em faixas do IGR
De acordo com a minuta apresentada, as operadoras serão classificadas em faixas de 0 a 7. Na faixa 0 serão enquadradas as operadoras IGR menor a 30, que representa o padrão de excelência almejado pela ANS. Na faixa 1, serão alocadas as empresas com índice inferior a 50,9, que é o atual IGR médio do mercado. As demais entidades serão ordenadas em seis faixas progressivas, múltiplas de 50,9, sendo que na faixa 7 estarão as operadoras com IGR maior ou igual a 509.
Essa divisão não era prevista na minuta original apresentada na CP nº 147, o que gerou críticas do mercado acerca da necessidade de publicização dos critérios utilizados na fiscalização. A ANS reconheceu o problema e, modificando a instrução normativa que regulamenta a RN nº 483/22, criou um anexo denominado de “Metodologia de Faixas de Desempenho e Metas de Responsividade Progressiva”, permitindo que as operadoras estimem em qual das faixas de desempenho serão enquadradas — e quais as sanções que poderão sofrer.
Ao contrário da estratégia apresentada anteriormente, na qual a melhoria na qualidade do serviço decorre do receio da operadora de ter uma NIP selecionada na amostra para julgamento, a lógica por detrás deste modelo de fiscalização é fomentar a rivalidade do setor, fazendo com que as operadoras busquem melhorar seu IGR mais do que as suas concorrentes.
Desse modo, ainda que uma operadora consiga, por exemplo, reduzir seu IGR de 75 para 50 (o que representaria uma expressiva melhora de 33%), é possível que ainda assim ela não consiga passar da faixa 2 para faixa 1, se o agregado de suas concorrentes obtiver uma melhora mais significativa e diminuir o IGR médio do setor para menos de 50,9.
Ganhadores e perdedores
Numa análise incial, as modificações propostas pela ANS parecem se endereçar às grandes operadoras, pois: (i) são elas que possuem o maior número de NIP e (ii) operadoras com menos de 1.000 vidas, exclusivamente odontológicas, ou com média de reclamações igual ou inferior a 20 serão excluídas das ações de fiscalização, nos termos do artigo 8º da instrução normativa.
Essa conclusão, contudo, não resiste a uma análise mais apurada, considerando aquilo que os teóricos da regulação denominam do “Problema dos Últimos 10%”: reduzir o risco de 0 a 90 é relativamente mais barato do que de 90 a 99 e muito mais barato do que 99 a 99.9 [1]. Transpondo essa ideia para o modelo proposto pela ANS, vislumbra-se que as grandes operadoras, justamente por possuírem “mais gordura para cortar”, terão maior facilidade para reduzir o número de NIP do que as pequenas e médias.
Nesse cenário, duas coisas acontecerão com as operadoras menores: (i) terão cada vez mais NIP selecionadas nas amostras e, consequentemente, sofrerão mais punições da ANS e (ii) serão enquadradas em faixas piores do IGR, pois, como já mencionado, a classificação nas faixas de desempenho se baseia num critério eminentemente comparativo.
Costuma-se dizer que, quando a maré abaixa, é quando se vê quem estava nadando nu. A matemática demonstra que a redução do IGR médio do setor, decorrente do esforço das grandes operadoras para reduzir o número de NIP que são abertas se seu desfavor, possivelmente levará de arrasto as pequenas e médias para faixas de desempenho piores do que aquelas que ostentam hoje.
No limite, isso gerará maior concentração do mercado, pois diversas operadoras menores não conseguirão fazer frente a um número crescente de multas, com valores na casa dos milhões de reais. Eis, portanto, o trade-off que a ANS terá que manejar nos próximos anos: até que ponto a redução do IGR e do número de NIP justifica a diminuição na concorrência na saúde suplementar?
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[1] BALDWIN, Robert; CAVE, Martin; LODGE, Martin. Understanding Regulation: Theory, Strategy and Practice. 2ª Ed., Oxford, Oxford University Press, 2012, p. 247.
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