O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) constitui uma lista de medicamentos e tratamentos de saúde que devem ser custeados pelas operadoras e seguradoras de saúde, quando da solicitação de algum usuário do setor.
O rol de benefícios do órgão regulador, desde o seu nascedouro, sempre foi visto como taxativo, ou seja, o que consta na lista da ANS é o que deve ter cobertura assistencial.
Era o que se depreendia da leitura da Lei nº 9.656/1998, Lei dos Planos de Saúde (LPS) e da Lei nº 9.961/2000, na qual constou a criação da agência reguladora, antes do advento da Lei nº 14.454/2022, na qual restou estabelecida a exemplificariedade do rol de eventos da ANS.
Ainda, em 2021, o órgão regulador editou a Resolução Normativa nº 465, na qual ficou registrado, no artigo 2º, que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, detalhe normativo que permanece até hoje no seu texto.
Já no mês de junho, do ano de 2022, o egrégio Superior Tribunal de Justiça, ao pacificar o entendimento, no âmbito da Seção de Direito Privado, julgou os embargos de divergência nos Recursos Especiais 1.886.929 e 1.889.704 e decidiu que o rol de benefícios seria taxativo, comportando algumas exceções para a concessão de cobertura de tratamentos que não estariam ali inclusos.
As exceções eram: não havendo substituto terapêutico ou tendo sido esgotados os tratamentos do rol de eventos da ANS, desde que; não houvesse indeferimento referente a pedido de inclusão na lista, da tecnologia solicitada; tivesse a comprovação da alta eficácia em face dos estudos da medicina baseada em evidências (MBE); existisse a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiros; quando possível, o diálogo dos magistrados com entes ou pessoas especializadas na área da saúde fosse realizado.
O Congresso reagiu ao movimento do Poder Judiciário e publicou a Lei nº 14.454/2022, na qual constou a abertura do rol de procedimentos da ANS. Nessa legislação, os tratamentos extra rol devem ser custeados aos beneficiários, considerando que:
– seja comprovada a eficácia da tecnologia, em conformidade com o estudo da MBE; ou
– constem recomendações da Comissão Nacional de Incorporação das Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Coniec), ou que, haja, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologia em saúde (ATS), de renome internacional, estando o produto, aprovado para seus nacionais.
Acontece que, nas datas de 17/9/2025 e 18/9/2025, o colendo Supremo Tribunal Federal voltou a determinar que o rol de benefícios da ANS é taxativo, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, medida processual judicializada pela União nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas).
Julgamento da ADI 7.265 e o voto do relator
A Unidas propôs a ADI em face da Lei nº 14.454/2022, em que ficou registrado que o rol de procedimentos seria exemplificativo. A intenção foi de declarar a inconstitucionalidade desta legislação.
O julgamento realizado recentemente, constitui fato público e notório, o que dispensa referências ou mesmo citações a respeito.
O relator, o ministro Luís Roberto Barroso, votou pela taxatividade do rol de benefícios, porém, estabeleceu algumas ressalvas, para que os tratamentos que não estão na lista, possam ser custeados para os beneficiários.
Entendeu, portanto, que cinco condições devam ser obedecidas, de forma cumulada. São elas:
– laudo médico;
– ausência de indeferimento do órgão regulador acerca da tecnologia pretendida;
– inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol de eventos;
– comprovação de alta eficácia da tecnologia solicitada, com base nos estudos da MBE;
– a tecnologia deve ter registro na Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Perceptível o alinhamento do pensamento jurídico com a colenda corte do STJ. Novamente, restou ressaltado, como vem sendo objeto de discussão, a questão da lógica atuarial, a qual sofre prejuízos, em virtude de decisões judiciais em que, sem respaldo técnico, são concedidos tratamentos que não estão incorporados no rol de procedimentos da ANS.
Destacou ainda, que o Poder Judiciário estaria se caracterizando como a principal porta de entrada do custeio assistencial da saúde privada.
STJ, STF e reafirmação do óbvio
O relator, ao proferir o seu voto (vencedor), entende que o rol de benefícios da ANS constitui referência obrigatória para os planos de saúde considerados como novos, ou seja, os que são regidos pela Lei nº 9.656/1988.
Em um dos atos normativos regulamentadores, mais precisamente, a RN ANS nº 465, ficou registrado, no artigo 2º, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo.
Não obstante, se faz necessária a reafirmação daquilo que é óbvio, que já estava formalizado na lei, muito embora tenha sido suprimido (fato este que não deveria ter acontecido), isso, em nosso entendimento, de forma equivocada, por um simples motivo.
O rol de benefícios da ANS constitui a principal ferramenta de precificação dos contratos privados de saúde, a fim de se realizar a metrificação mais próxima da realidade, diante de projeções demográficas e epidemiológicas, para a construção de um cálculo atuarial assertivo.
Sendo o rol aberto, o cálculo não será preciso e o caos reinará, a anarquia estará caracterizada no setor, não havendo uma sustentabilidade na saúde suplementar, o que se faz necessário para que as regras do mercado (previstas legalmente) sejam efetivamente obedecidas.
Como a questão da assimetria de informações está presente nesta operação, ou seja, o plano de saúde não conhece o histórico do beneficiário, deve tomar o mínimo de cautela para elaboração do cálculo atuarial, não podendo configurar no sistema, a seleção adversa, de modo que os usuários devem se submeter a instrumentos que auxiliam na construção do mutualismo, como, por exemplo, os prazos de carência e preexistência contratuais.
Conclusão
Um breve e lógico fechamento de pensamento para as questões aqui trazidas se dá, no sentido de que a lógica mutualista deve prevalecer, sob pena de configuração da lógica individualista.
Acaso prevalecesse o egoísmo de uma lógica individualista, o sistema não funcionaria, pois as pessoas ingressariam nos planos quando precisassem de algum ato médico, utilizariam e sairiam em seguida, de modo que não existiria o fundo mútuo, face à ausência de investimento a longo prazo, o que propicia a construção do aparato físico e tecnológico da saúde suplementar.
Para que o mutualismo opere com satisfação, se faz necessário que o rol de eventos em saúde seja taxativo, de modo que seja manuseado corretamente como a principal ferramenta de precificação das operadoras e seguradoras, trazendo assim, o equilíbrio da relação econômico-financeira do contrato.
Assim, nos parece que a plena construção e manutenção do setor da saúde suplementar se dá com um rol de procedimentos e eventos em saúde taxativo, mas com exceções que toda regra deve comportar.
O texto dá a entender que a votação do supremo principalmente o voto do presidente está certo e sem esse voto e análise não há como as operadoras trabalharem no que tange custos e valores cobrados ou saúde financeira da atividade operadora de saúde. Ok.
Na minha opinião, quando se olha todo o quadro da relação plano de saúde, operadora de saúde, consumidor, paciente e cliente os argumentos da análise se tornam minúsculos uma vez que a operadora de plano de saúde geralmente só está satisfeita quando o cliente não utiliza o plano. Pago plano de saúde desde 2010 pela empresa que trabalho e já passamos por Intermédica, Amil em 2 contratos (primeiro sem coparticipação e depois com coparticipação) e agora Intermédica notredame (Hapvida). Sempre foi tranquilo porque eu e meus dependentes quase nunca usávamos o plano de saúde. Os problemas vieram quando meu filho mais novo foi diagnosticado TEA em 2018. A primeira dificuldade veio até antes quando ainda estava em fase de investigação e os neuropediatras do plano sempre queriam investigar por meses a fio independente dos detalhes fornecidos pelos pais, o critério é sempre empurrar o máximo que puder e a criança que se vire com o tempo passando e nada sendo feito. Depois do diagnóstico via médico particular começa a saga para encontrar clínicas credenciadas sendo as recomendações sempre distante de onde você mora. Agora com a Hapvida tiveram a coragem de cobrar coparticipação atrasada alterando o valor praticamente dobrando o valor de coparticipação me deixando sem salário no mês de outubro do ano passado. Tive que entrar na justiça. Quando o contrato com a Amil acabou tentei fazer portabilidade dado que a clínica que meu filho fazia as terapias só atendia Amil e por questão de adaptação, vínculo com profissionais, etc era melhor pra nós realizar a portabilidade. A Qualicorp trabalhando para a Amil negou com a justificativa de desinteresse comercial caracterizando discriminação por conta do TEA e ao abrir reclamação na ANS mais uma derrota. A ANS reconhece que pode ter havido discriminação mas diz não ter poderes para tomar qualquer atitude em relação a isso limitando a análise técnica de uma junta interna que concordando se tratar de discriminação poderia multar a Qualicorp e/ou Amil mas não podeira obrigar eles a aceitar meu filho. Analisando esses situação significa que meu filho não tem direito a plano de saúde pois se qualquer operadora pode negar ter ele como cliente então ele está condenado pelo resto da vida a ficar sem plano de saude. Hoje ele tem Hapvida pq o contrato da empresa obriga quem ganhar o contrato a herdar toda a cartela de clientes se não ele já estaria fora com certeza.
Isso tudo pra ilustrar como essa análise técnica a questão do rol da ANS não explica toda a questão que está relacionada a planos de saúde. Sem contar pacientes com câncer, idosos, etc.
Operadoras de plano de saúde no Brasil são muitos bons em reclamar mas trabalham mal pra caramba. Não sabem otimizar processo, se omitem aquilo que é razão de existirem que são atender os clientes quando esses tem necessidades relacionadas a saúde.
Apagaram o meu comentário anterior. A decisão do STF, na prática, inviabilizou o uso dos planos de saúde pelos consumidores. Consta que as condenações judiciais têm um impacto de 1,7% sobre o lucro dos grandes planos de saúde. Como dito no comentário acima, os consumidores enfrentam uma saga para ter a cobertura. A decisão do STF vai contra princípios fundamentais para a defesa dos direitos humanos, há o princípio pró persona, que deveria nortear a decisão.
Você precisa estar logado para enviar um comentário.
Fazer login