Sustentabilidade depende de regras claras, diz presidente da CNSaúde

*Entrevista publicada no Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2026, lançado neste mês, no STF. A versão impressa está à venda na Livraria ConJur (clique aqui). Acesse a versão digital pelo site do Anuário da Justiça (anuario.conjur.com.br).

Capa da nova edição do Anuário da Justiça Saúde Suplementar

Regras claras e previsíveis, regulação bem-feita e incorporação tecnológica racional. São esses os pilares defendidos pela Confederação Nacional de Saúde, a CNSaúde, para alcançar a sustentabilidade do setor de saúde suplementar no país. Mercado que hoje tem 53 milhões de beneficiários e movimentou R$ 391,6 bilhões em receitas em 2025.

“Sem esses três pilares, qualquer ganho de eficiência se converte em pressão sobre preços ou em perda de qualidade — exatamente o que precisamos evitar”, afirma Breno Monteiro, presidente da entidade, em entrevista ao Anuário da Justiça.

O aumento das ações judiciais na saúde suplementar, afirma Monteiro, é resultado de fatores como a insegurança jurídica sobre o rol da ANS, a cobertura de tratamentos de alto custo sem critérios técnicos e a falta de instâncias administrativas para resolução de conflitos. Como saída, propõe um trabalho conjunto entre ANS e Judiciário, capacitação técnica dos juízes e aplicação consistente dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

O envelhecimento da população, preocupação para o setor e para o Estado brasileiro, não pode ser tratado como problema individual, segundo o presidente da CNSaúde, que reúne federações de hospitais e de estabelecimentos de saúde de diferentes estados. Deve ser uma agenda nacional, com convergência entre regulador, União, sociedade e setor privado.

“O setor não pede privilégios. Pede previsibilidade, simetria informacional e respeito ao princípio da boa regulação. Esse é o caminho para uma relação efetivamente satisfatória entre poder público e setor privado”, defende Breno Monteiro, que está à frente da entidade até 2027 e é também presidente da Fenaess — Federação Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde.

Leia a entrevista, concedida por e-mail:

Anuário da Justiça — O grande desafio da saúde suplementar é a sustentabilidade. Como obter o equilíbrio entre uma prestação de serviço com qualidade e um preço acessível?
Breno Monteiro — A sustentabilidade da saúde suplementar não é uma questão apenas econômica — é uma questão sistêmica, que envolve regulação, contratualização, financiamento, incorporação tecnológica e equilíbrio na cadeia de prestação. Hoje, o Brasil tem cerca de 53 milhões de beneficiários em assistência médica, e o setor movimentou R$ 391,6 bilhões em receitas em 2025. É uma engrenagem complexa, que sustenta empregos qualificados, atende um em cada quatro brasileiros e está fortemente regulada pelo Estado.

O equilíbrio entre qualidade e acessibilidade depende, em primeiro lugar, da redistribuição justa do valor produzido nessa cadeia. Em 2025, as operadoras tiveram lucro líquido de R$ 24,4 bilhões — alta de 120,7% sobre 2024 — com a menor sinistralidade desde 2020 (81,7%). Ao mesmo tempo, prestadores hospitalares listados em bolsa acumularam prejuízos bilionários, redes relevantes recorreram à recuperação extrajudicial e os índices de glosa atingiram 17% no primeiro trimestre de 2025, com R$ 5,8 bilhões não recebidos pelos hospitais privados. O prazo médio de recebimento ultrapassa 78 dias.

Não há sustentabilidade sem reequilíbrio contratual. A CNSaúde defende três pilares: regras claras e previsíveis de contratualização entre operadoras e prestadores — agenda hoje em discussão na Consulta Pública 170 da ANS; regulação que evite que custos regulatórios crescentes sejam absorvidos integralmente pelo elo mais frágil da cadeia; e incorporação tecnológica racional, com avaliação de impacto econômico e clínico. Sem esses três pilares, qualquer ganho de eficiência se converte em pressão sobre preços ou em perda de qualidade — exatamente o que precisamos evitar.

Anuário da Justiça — O aumento da sinistralidade está diretamente relacionado com o envelhecimento da população. Como enfrentar essa realidade?
Breno Monteiro — Na verdade, o último dado aponta que a sinistralidade tem reduzido, mas o envelhecimento populacional é um dos vetores de pressão mais evidentes sobre a sinistralidade, e é fundamental dimensioná-lo com precisão. Em 2025, a sinistralidade do setor foi de 81,7% — o menor patamar desde 2020 —, ainda assim elevada para os parâmetros internacionais. A pirâmide etária dos beneficiários vem se invertendo, e idosos consomem, em média, três a quatro vezes mais serviços assistenciais do que adultos jovens. Esse vetor demográfico continuará pressionando os custos por décadas.

Enfrentar essa realidade exige mudança de paradigma em quatro frentes. A primeira é a prevenção e a atenção primária qualificada — investimento que reduz desfechos caros no longo prazo. A segunda envolve modelos remuneratórios baseados em valor, que substituam o fee-for-service por incentivos à integralidade do cuidado. A terceira é a gestão coordenada de doenças crônicas, com protocolos clínicos, coordenação e orientação do percurso assistencial do paciente e monitoramento à distância. A quarta é a incorporação tecnológica racional: nem toda inovação é mais cara, e algumas reduzem internações e complicações.

A CNSaúde defende ainda o aprofundamento da discussão sobre produtos e modelagens dirigidos a populações específicas, observada a sustentabilidade atuarial e o equilíbrio da mutualidade. O envelhecimento não pode ser tratado como problema individual de cada operadora ou prestador: é uma agenda nacional, e exige convergência entre regulador, União, sociedade e setor privado.

Anuário da Justiça — A verticalização da prestação dos serviços de saúde é uma saída promissora para os planos de saúde? E os planos low cost?
Breno Monteiro — A verticalização é uma resposta legítima do mercado, mas não é, por si só, uma solução para a sustentabilidade do sistema. Os planos verticalizados cresceram cerca de 104% em receita líquida nos últimos três anos e atraem operadoras pela maior previsibilidade de custos. Por outro lado, levantam questões importantes sobre concorrência, livre escolha do beneficiário, qualidade assistencial e integração com a rede credenciada. A CNSaúde acompanha o tema com cuidado: a verticalização não pode se converter em estrangulamento da rede prestadora não verticalizada, que continua atendendo a maioria absoluta dos beneficiários do país.

Os planos populares ou low cost também têm seu lugar — desde que respeitem garantias mínimas de cobertura, transparência contratual e sustentabilidade atuarial. Não defendemos a precarização do produto saúde suplementar; defendemos sim a possibilidade de modelagens regulatórias que permitam segmentos específicos de produtos, com regras claras e sem comprometer o nível básico de proteção do consumidor. A coparticipação, quando bem dosada, é instrumento conhecido de moderação de uso sem prejuízo do acesso.

O ponto central é o seguinte: nem verticalização nem low cost serão soluções estruturais se a base regulatória continuar pressionando o sistema na direção contrária — com judicialização crescente, cobertura ampliada por decisão judicial sem critério técnico, glosas elevadas e prazos de pagamento dilatados. O equilíbrio passa pelo desenho institucional do setor como um todo.

Anuário da Justiça — As novas ações relacionadas à saúde suplementar chegaram a quase 330 mil casos em 2025. Aumento importante, uma vez que em 2021 foram propostos 147,5 mil novos processos. A quais fatores se pode atribuir o aumento da judicialização?
Breno Monteiro — O salto dos cerca de 147,5 mil novos processos em 2021 para o patamar de 330 mil ações em 2025 — com 298.755 novos processos apenas em 2024 — não é um fenômeno isolado. É sintoma de várias disfunções convergentes: insegurança jurídica sobre o rol de procedimentos, cobertura de tratamentos de alto custo sem avaliação criteriosa, expansão de demandas associadas a determinados quadros clínicos e ausência de instâncias administrativas eficientes para a resolução de conflitos. O CNJ projeta que, sem reformas estruturantes, esse número pode chegar a 1,2 milhão de novos processos por ano em 2035.

Identificamos quatro fatores principais. Primeiro, a judicialização como porta de entrada para incorporação de tecnologias que ainda não foram avaliadas pela ANS ou pela Conitec. Segundo, a expansão do rol por via judicial, com efeitos diretos sobre o cálculo atuarial e a mutualidade. Terceiro, a ineficácia das vias administrativas — a Notificação de Intermediação Preliminar da ANS, embora útil, não substitui mecanismos robustos de resolução de conflitos. Quarto, a profissionalização de uma indústria de litigância, com escritórios especializados que multiplicam ações repetitivas, em geral com altíssima taxa de êxito.

A solução não passa por restringir o acesso à Justiça — direito constitucional inquestionável —, mas por qualificar a porta de entrada. Defendemos o fortalecimento dos NATs e NatJus, a ampliação dos núcleos de mediação prévia ANS-Judiciário (a exemplo do acordo CNJ-ANS), a aplicação rigorosa dos critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 e a criação de fluxos administrativos mais ágeis e técnicos do que a via judicial.

Anuário da Justiça — A decisão do STF na ADI 7.265 restringiu a concessão de medicamentos fora do rol da ANS, mas o setor ainda está apreensivo em relação à forma de sua aplicação em primeira e segunda instâncias. A CNSaúde entende que essa decisão do STF foi suficiente para limitar as ações judiciais?
Breno Monteiro — A decisão do STF na ADI 7.265 representou um avanço institucional relevante. Os cinco critérios cumulativos fixados pela corte — prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; eficácia comprovada por evidência científica de alto nível; e registro na Anvisa — são tecnicamente sólidos e respeitam a complexidade da incorporação de novas tecnologias. A obrigatoriedade de notificação à ANS após decisão judicial cria, ainda, importante mecanismo de retroalimentação entre as esferas administrativa e jurisdicional.

Contudo, decisão do STF é uma coisa; aplicação capilar nas instâncias ordinárias é outra. A CNSaúde, em diálogo com suas filiadas, tem observado que a aplicação dos cinco critérios em primeiro e segundo graus ainda é heterogênea — em vários casos se limita a uma menção formal, sem efetiva análise técnica de cada requisito, especialmente o relativo à evidência científica de alto nível e ao prévio esgotamento das alternativas previstas no rol.

Por isso, entendemos que a decisão do STF é necessária, mas não suficiente. O que falta agora é instrumental: capacitação de magistrados, perícias técnicas qualificadas, modelos de decisão que estruturem a fundamentação à luz dos cinco critérios e fortalecimento dos NatJus. Sem isso, corremos o risco de ver a ADI 7.265 esvaziar-se na prática, com efeitos diretos sobre a sustentabilidade da mutualidade e, em última instância, sobre o próprio acesso ao tratamento dos beneficiários.

Anuário da Justiça — Há outras saídas, além da ADI, que o Judiciário possa capitanear?
Breno Monteiro — Sim, há um amplo leque de iniciativas que o Judiciário pode liderar para racionalizar a judicialização da saúde. Destaco quatro frentes prioritárias. A primeira é o fortalecimento dos NATs e NatJus, com pareceres técnicos qualificados, padronizados e tempestivos, capazes de subsidiar decisões em todo o território nacional. O CNJ já avançou na institucionalização desses núcleos, mas é preciso ampliar cobertura, integrar bases de dados e qualificar tecnicamente os pareceres.

A segunda é a mediação prévia institucionalizada, especialmente em demandas repetitivas, com participação ativa da ANS, Defensoria, Ministério Público e operadoras. A experiência do acordo CNJ-ANS para redução da judicialização é um caminho promissor que merece escala nacional.

A terceira é a uniformização jurisprudencial dos tribunais estaduais e regionais, por meio de IRDRs, súmulas e enunciados específicos para temas como TEA, oncologia, terapias gênicas e medicamentos off-label. A insegurança jurídica decorre, em boa medida, da ausência de orientação consistente nos tribunais. A quarta é a integração com a esfera administrativa, evitando que o Judiciário decida sobre incorporação de tecnologias antes que a Conitec e a ANS tenham se manifestado. A retroalimentação institucionalizada na ADI 7.265 é o ponto de partida; falta torná-la rotineira. A judicialização excessiva corrói a saúde suplementar e o SUS na mesma medida. Reduzi-la não é proteger operadoras ou prestadores; é proteger pacientes presentes e futuros.

Anuário da Justiça — Quais as principais questões de interesse do setor em discussão na Justiça hoje?
Breno Monteiro — O panorama atual reflete bem a complexidade do setor. Destaco seis frentes principais. A primeira são as ações relativas ao rol da ANS após a Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 — o debate sobre o alcance dos cinco critérios, em particular o de evidência científica de alto nível, segue ativo nas instâncias ordinárias. A segunda são as demandas envolvendo TEA, hoje verdadeiro carro-chefe da judicialização da saúde suplementar em muitos tribunais, com volume e custo expressivos. A terceira envolve terapias gênicas e medicamentos de altíssimo custo, com casos individuais que ultrapassam a casa dos R$ 5 milhões por paciente.

A quarta diz respeito à revisão judicial de reajustes de planos coletivos por adesão e empresariais, especialmente após decisões que questionam metodologias de cálculo. A quinta envolve descredenciamentos e portabilidade, com tensões entre o direito do beneficiário e a liberdade contratual da operadora. A sexta diz respeito a glosas e cobrança entre operadoras e prestadores, em ações que disputam o equilíbrio entre auditoria legítima e prática abusiva — agenda hoje em ebulição diante da Consulta Pública 170 da ANS. A esses temas se somam questões tributárias relevantes, em especial os reflexos da reforma tributária na cadeia da saúde, os impactos acerca da implementação de pisos salariais nacionais, como o da enfermagem, além de outras controvérsias trabalhistas — com destaque para o debate sobre flexibilização de jornadas e escalas — e discussões sobre uso de inteligência artificial na auditoria, na precificação e no apoio à decisão clínica. A CNSaúde acompanha todas essas frentes com atuação institucional, técnica e jurídica.

Anuário da Justiça — A ANS e a Anvisa têm cumprido os seus papéis na regulação do mercado? Por quê?
Breno Monteiro — ANS e Anvisa são pilares essenciais do funcionamento do setor, e seria injusto desconhecer o trabalho técnico que ambas desenvolvem. Mas, como toda agência reguladora, elas passam por momentos de maior ou menor aderência ao papel constitucional e legal que lhes cabe. A ANS tem avançado em transparência — com o Painel de Glosas, a Sala de Situação e o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) — e em modernização normativa, como a Consulta Pública 170 sobre contratualização e o novo modelo de fiscalização que entrou em vigor em maio de 2026. Ainda assim, é necessário aprofundar a Análise de Impacto Regulatório, oferecer prazos de consulta pública compatíveis com a complexidade dos temas e garantir simetria no tratamento de operadoras e prestadores. A relação com o elo prestador, em particular, ainda merece evolução institucional.

A Anvisa, por sua vez, tem papel essencial na incorporação tecnológica e no controle sanitário, mas enfrenta desafios estruturais — quadros técnicos insuficientes, gargalos em análises de produtos para a saúde e dispositivos médicos, e pressões orçamentárias. O setor cobra celeridade e previsibilidade, especialmente nos processos de registro, revalidação e reanálise. Em síntese: ambas as agências cumprem suas missões, mas há uma agenda comum a perseguir — mais técnica, mais transparência, mais simetria entre os elos da cadeia e mais diálogo institucional com as entidades representativas. A CNSaúde participa ativamente desse esforço.

Anuário da Justiça — O contato do poder público com o setor privado, principalmente por esse braço regulatório, é satisfatório?
Breno Monteiro — A interlocução institucional avançou nos últimos anos, e isso é positivo. Tanto a ANS quanto a Anvisa, o Ministério da Saúde e órgãos setoriais como Conitec e CNJ mantêm canais formais de diálogo com as entidades representativas, e a CNSaúde tem assento e voz nesses fóruns. Há, porém, diferença importante entre interlocução e construção conjunta. Em muitos casos, o setor privado é convidado a se manifestar em consultas públicas com prazos exíguos, sobre normativos extensos e tecnicamente complexos, sem a profundidade de Análise de Impacto Regulatório que a matéria mereceria. Em outros, decisões com forte impacto sobre a sustentabilidade do setor são tomadas sem o necessário diagnóstico prévio dos efeitos sobre prestadores e operadoras.

A CNSaúde defende a institucionalização de mecanismos mais robustos de cooperação: AIR efetivamente participativa, grupos técnicos permanentes, integração entre as agências e o Conselho Nacional de Saúde Suplementar, calendário regulatório transparente e estabilidade de regras. Saúde é planejamento de longo prazo — qualquer mudança brusca tem custos sociais e econômicos elevados. O setor não pede privilégios. Pede previsibilidade, simetria informacional e respeito ao princípio da boa regulação. Esse é o caminho para uma relação efetivamente satisfatória entre poder público e setor privado.