Inicia-se 2025, novos presidentes no Congresso e na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), oportunidade para aperfeiçoamentos na regulação da saúde suplementar brasileira, que diz respeito aos planos de saúde, incluindo nesta terminologia os seguros saúde, que já completou bodas de prata, ou seja, mais de vinte e cinco anos.
O Brasil, no tocante à saúde e à proteção ao consumidor, conta com um sistema de leis avançado e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, para fortalecer o mercado de saúde suplementar, no intuito de inibir práticas lesivas e promover sua estabilidade. No entanto, há um intervalo muito grande em relação à sua implementação, à garantia de sua aplicação, se observa o aumento expressivo da judicialização contra planos de saúde.
A relação jurídica de consumo nos planos de saúde, entre o consumidor, aqui configurado como os titulares de planos de saúde, seus dependentes, os agregados, os beneficiários, os usuários, ou seja, todos os que utilizam ou adquirem planos de saúde como destinatários finais ou equiparados, e o fornecedor, todos aqueles que prestam serviços de assistência à saúde no mercado de consumo, isto é, as operadoras de planos de assistência à saúde, os hospitais, as clínicas, os laboratórios, médicos ou odontólogos, está amparada pelo Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, os consumidores de planos de saúde têm o direito de ver, reconhecidos, todos os direitos e princípios assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, tanto na legislação especial, quanto na esfera da regulamentação administrativa.
A prestação da assistência à saúde suplementar envolve uma série de questões que tem impacto econômico e social, especialmente, o desemprego e a perda da renda dos consumidores, o envelhecimento da população, somada a uma expectativa positiva de vida mais longa, os custos assistenciais aumentam rapidamente em função da vertiginosa incorporação de novas tecnologias, levando-se em conta que os recursos são finitos e agravados por ingovernabilidades, tais como, a pandemia global do coronavírus decorrente da doença Covid-19. Acrescente-se, as informações não são compartilhadas entre operadoras, prestadores e consumidores, o que agrava os frequentes conflitos entre os atores do setor.
O setor de saúde suplementar, segundo dados da ANS [1], conta com cerca de 25,3% da população, ao passo que os demais 74,7% da população brasileira são atendidos somente pelo SUS.
Na relação de consumo dos planos de saúde, os consumidores preocupam-se com o quanto irão gastar e, também, com a qualidade dos serviços e os fornecedores estão focados quanto irão ganhar, e para isso minimizam seus custos restringindo serviços, tais como, rescisão de contratos onerosos, descredenciamento de rede de prestadores de serviços.
A partir desses conflitos originam-se muitas demandas que acabam sendo dirimidas pelos órgãos de defesa do consumidor, pela ANS e pelo Poder Judiciário.
O atual cenário da judicialização da saúde é desanimador. Após a redemocratização do Brasil com a promulgação da Constituição Federal de 1988, bastante abrangente em valores e princípios, a sociedade brasileira torna-se mais informada, consciente e atenta e passa a buscar, a proteção de seus direitos lesados junto ao Poder Judiciário, consequentemente há um aumento expressivo no volume das demandas judiciais, criando-se uma espécie de cultura da litigiosidade.
O fenômeno da judicialização significa a transferência de decisões que poderiam ser tomadas previamente pelos Poderes Legislativo ou Executivo ou pelas próprias operadoras de planos de assistência à saúde, e por serem inadequadas, abusivas ou omissas acabam sendo transferidas e dirimidas pelo Judiciário.
A título de amostragem, segundo o Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da Universidade de São Paulo [2], que acompanha os dados do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, há alguns anos, ao divulgar análise em 2022, demonstra que a taxa da judicialização quadriplicou em dez anos. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) [3], em 2024, constata-se tendencia de contínuo aumento da judicialização da saúde suplementar, pois em relação a 2023 houve crescimento de 33% de ações propostas (219 mil novas ações) e das demandas julgadas 81,8% foram atendidas favoravelmente aos consumidores.
Nota-se que o setor de saúde suplementar, especialmente, no que tange a proteção do consumidor é muito conflituoso, assim sendo o Poder Judiciário nas questões relativas aos planos de saúde assume um papel ativo, especialmente porque tem a última palavra e a responsabilidade de pacificar os conflitos.
A insegurança jurídica que permeia o setor é um dos fatores preponderantes que ocasiona a crescente judicialização. Isso se dá porque se trata de um tema complexo, em que a solução dos problemas não está clara nas regras vigentes e, também, por ser uma relação de consumo diferenciada, ao afetar um bem constitucionalmente indisponível que é a vida.
Por conta disso, vez ou outra, surgem iniciativas de alteração da Lei dos Planos de Saúde. No momento, encontra-se em tramitação na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 7.419/2006, onde foram apensados mais de 300 Projetos de Lei, que propõem alterações, inclusões e aperfeiçoamentos à Lei dos Planos de Saúde. Aguarda-se a criação de Comissão Temporária pela Mesa, pronta para pauta no Plenário.
A grande preocupação é que haja retrocessos nos direitos dos consumidores, alcançados até hoje, especialmente, que seja autorizada legalmente a possibilidade do oferecimento de planos sub-segmentados, os chamados, populares, acessíveis, modulares, “pay per view” ou “sandbox” (planos de consultas médicas estritamente eletivas e exames). Estes planos visam coberturas reduzidas e delimitadas, podendo ter somente consultas, exames, tratamento de alguma doença determinada ou internação hospitalar ou atendimento de pronto socorro. Também a liberação de reajustes de mensalidades dos planos individuais, reajustes por revisão técnica, maiores prazos para prestar o atendimento, o fim do ressarcimento do SUS, a redução de multas aplicadas pela ANS e o enfraquecimento de sua atuação.
Tem-se conhecimento que os defensores dessas propostas sustentam que a oferta de menor cobertura, implicará em planos mais baratos, ampliará o acesso ao consumidor e viabilizará, às operadoras, a volta do oferecimento de planos individuais no mercado e, consequentemente, desafogará o SUS.
Outro tema preocupante foi proposto na Consulta Pública da ANS nº 145, a possibilidade da inclusão do acréscimo de mais um reajuste aos consumidores, denominado Revisão Técnica, para a correção de desequilíbrios econômico-financeiros constatados pelos contratos de planos de saúde. Tal mecanismo é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor, por representar alteração unilateral do contrato e colocar o consumidor em situação de extrema desvantagem e insegurança, portanto manifestamente ilegal. Cabe salientar que, quando as operadoras de planos de assistência à saúde têm lucro, não repassam aos seus consumidores, por que quando têm prejuízo querem repassá-lo?
Claro que os avanços da regulação do setor de saúde suplementar são inegáveis, mas ainda necessita de aperfeiçoamentos, especialmente em pontos que não se coadunam com o Código de Defesa do Consumidor, tais como os planos de saúde coletivos, que têm reajustes não autorizados pela ANS, a possibilidade de suspender ou rescindir unilateralmente seus contratos e a não obrigatoriedade do fornecimento das condições gerais dos contratos aos consumidores. E, também, não se pode concordar com quaisquer propostas que pretendam reduzir ou delimitar coberturas da assistência à saúde, pois além de que os serviços de assistência à saúde não serem um produto passível de ser fatiado ou compartimentalizado, as necessidades em saúde levarão ao aumento da judicialização e a procura desordenada pelo SUS, especialmente nos níveis de alta complexidade.
Decerto é importante o aperfeiçoamento da regulação da saúde suplementar para harmonizar as relações entre as operadoras de planos de assistência à saúde e seus consumidores. Entretanto, esse aperfeiçoamento deve se dar a partir dos avanços alcançados, com a reavaliação dos pontos negativos, a partir de um diálogo amplo com todos os atores envolvidos na saúde suplementar, focado no consumidor, lembrando sempre que o atendimento deve ser humanizado, respeitando a dignidade humana e seria oportuno que os desafios aqui propostos fossem examinados com atenção.
Preliminarmente, é necessário refletirmos: Qual visão de futuro queremos para a Saúde Suplementar?
Certamente, todos os stakeholders envolvidos no setor da saúde suplementar almejam a sua sustentabilidade com equilíbrio econômico, justiça social e equilíbrio ambiental, visando segurança jurídica, melhoria contínua da qualidade da assistência à saúde e prevenção e redução de conflitos.
Para tanto, a regulação da saúde suplementar necessita ser aperfeiçoada para harmonizar as relações entre todos os atores e minimizar os conflitos, especialmente, em relação à diferença regulatória entre contratos de planos de saúde individuais/familiares e coletivos, por adesão e empresariais; à ampliação da cobertura assistencial e aos reajustes dos planos coletivos, que são os temas mais demandados no Poder Judiciário.
Propostas
Em síntese, seria oportuno estabelecer uma agenda positiva para o setor de saúde suplementar, por meio de um Pacto Social entre o Poder Público e a sociedade civil de novos valores de respeito e equilíbrio entre os direitos e deveres, na construção de um aperfeiçoamento da regulação, na busca de consensos.
Nesse diapasão, é imprescindível que esse debate seja pautado pela transparência, boa-fé e legalidade, levando em conta a ética e que sejam incorporados os temas propostos, a seguir:
1. O Ministério da Saúde deve estar alinhado com os membros do Conselho da Saúde Suplementar – CONSU para estabelecer diretrizes para o setor da saúde suplementar;
2. A ANS deve fiscalizar com afinco as operadoras infratoras;
3. O Poder Legislativo deve convocar toda a sociedade para um diálogo transparente;
4. A necessidade da integração informacional entre o SUS e o Sistema Suplementar, justamente para definir as políticas públicas do setor de saúde;
5. A indicação de Diretores para a ANS e para os seus cargos comissionados de profissionais técnicos capacitados de notório saber e ilibada reputação;
6. No que se refere, especialmente, à possível proposta de regulação de planos subsegmentados, acessíveis ou populares, com cobertura reduzida e custos mais baixos, seria oportuno ouvir o Instituto de Estudos em Políticas de Saúde – IEPS, criado pelo economista Arminio Fraga, que tem estudo sobre o tema e entende que esta ideia sobrecarregará o SUS e aumentará a desigualdade no acesso e na judicialização da saúde;
7. É importante também a adequação das normas de defesa do consumidor na regulação dos planos de saúde, isto é, a compatibilização ao Código de Defesa do Consumidor. Os principais pontos: a entrega do contrato para os consumidores de planos coletivos; vedar a possibilidade de rescisão ou suspensão do contrato de planos coletivos; o reajuste financeiro dos planos coletivos deve também ser autorizado pela ANS, como já acontece com os planos individuais e vedar qualquer possibilidade de reajuste de revisão técnica, seja para planos individuais ou coletivos;
8. No tocante à revisão técnica, importante ouvir o Ministério da Fazenda, que já se manifestou contrário à proposta da regulamentação deste mecanismo;
9. Em relação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que trata da cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, entende-se que foi um avanço a aprovação recente da Lei 14.454/2022, ao dispor de rol dinâmico, mas vê-se com preocupação a possibilidade da indicação de um procedimento ou medicamento, indicado por um médico, que possa não ter comprovação científica ou não aprovação de um órgão técnico regulador (ex: pílula do câncer ou cloroquina). O legislador deveria ter utilizado a locução aditiva (e) e não a alternativa (ou);
10. Outro tema, que merece atenção, é a inteligência artificial que pode aprimorar diagnósticos e tratamentos, reduzir erros médicos e ter maior eficiência operacional, assim como, a necessidade do atendimento integrado com prontuário eletrônico pessoal, e, também, estimular as práticas de telemedicina e teleconsultas;
11. Aperfeiçoar modelos de remuneração dos profissionais de saúde vinculados à qualidade e à eficácia, como alternativa ao fee for service, que é muito utilizado e gera desperdício;
12. É muito importante tipificar crimes contra fraude e de desvios de recursos na saúde;
13. Seria oportuno criar um órgão técnico único para avaliar a incorporação de novas tecnologias, pautado na medicina baseada em evidência, tanto para o SUS como para saúde suplementar;
14. Aprimorar a articulação dos órgãos do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC com a ANS; e
15. O Poder Judiciário ampliar Varas, Câmaras e Turmas especializadas em saúde e, também, os Nupemecs, Cejuscs e Nat-jus.
É fundamental, para construirmos um país mais justo, fraterno, igualitário, solidário e responsável, estarmos todos unidos dialogando para encontrarmos um caminho, para o aperfeiçoamento da regulação dos planos de saúde com políticas públicas eficazes e segurança jurídica.
Desse modo, cabe à sociedade a participação ativa junto ao poder Público, a fim de se garantir os avanços conquistados e rechaçar qualquer forma de retrocesso ao marco regulatório setorial.
O futuro da saúde suplementar será o que dela nós fizermos. A responsabilidade é de todos nós, sempre pautada na ética com muito diálogo.
[1]Segundo dados Sala da Situação da ANS. Acesso em 03.02.25. Disponível no sítio: www.ans.gov.br.
[2]SCHEFFER, Mario. Decisões judiciais sobre planos de saúde têm recorde histórico em São Paulo. GEPS-DMP/FMUSP São Paulo: 2022. Disponível no sítio: https://sites.usp.br/geps Acesso em 03.02.2025.
[3] Justiça em Números 2024. Acesso no sítio www.cnj.jus.br, em 03.02.25.
Seja o primeiro a comentar.
Você precisa estar logado para enviar um comentário.
Fazer login