As inúmeras e infindáveis irresignações de usuários de planos de saúde diante dos óbices instituídos pelas operadoras do setor, para o atendimento às solicitações dos consumidores [1], conduziram a ANS a editar, em 17 de dezembro de 2024, a Resolução Normativa nº 623. Em 1º de julho de 2025, iniciou-se a sua integral vigência e questiona-se em que medida, de fato, houve avanços para a proteção dos direitos dos consumidores.
Objetiva-se examiná-la, de modo crítico, com o desiderato de apontar os aspectos positivos e os pontos em que não progrediu, com vistas a amenizar a inquestionável alta judicialização do setor. Na presente coluna, constam observações sobre: 1) a sistemática do atendimento; 2) as falhas na metodologia para a apuração do Índice Geral de Reclamações (IGR); e 3) os questionáveis descontos para as empresas do setor, que venham a ser multadas por desobediência às regras cogentes.
Previsão de regras restritivas para o atendimento presencial dos usuários: parcos avanços
Não se observa progresso quanto à obrigatória disponibilização de unidades físicas para a recepção dos beneficiários, uma vez que o artigo 7º, incisos I e II, da sobredita RN, denota-se restritivo. Circunscreveu-se a ANS a delimitar o atendimento presencial obrigatório, no período mínimo de oito horas nos dias úteis, com base em três fatores: 1) área geográfica; 2) quantidade de contratantes; e 3) natureza jurídica da operadora. Será viável apenas nas capitais dos Estados ou regiões de maior gestão dos produtos.
O caráter compulsório advirá tão somente se houver razoável concentração de contratantes, ou seja, se for superior a 10% do total da carteira; e o número, naquele local, não se apresente inferior ao limite de vinte mil. Ademais, as mencionadas regras são consideradas facultativas para as operadoras exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões. Ora, verifica-se que o atendimento presencial será exíguo e não satisfará as necessidades e demandas dos beneficiários. A autarquia reguladora poderia ter evoluído para estabelecer a sua obrigatoriedade para todas as pessoas jurídicas do setor. Os critérios para a sua exigência também deveriam pautar-se em percentuais mais protetivos para os consumidores, eis que arcam com elevadas mensalidades e quando necessitam de atendimento digno, ficam suportando imbróglios e entraves nos canais telefônicos e virtuais.
Forma do atendimento telefônico dependerá da estrutura da operadora: a RN poderia melhor progredir em favor dos usuários
O atendimento telefônico encontra-se fundamentado na análise de dois fatores: a natureza jurídica da empresa e a sua estrutura operacional. As operadoras exclusivamente odontológicas e as filantrópicas simplesmente são obrigadas a disponibilizá-lo nos dias úteis e pelo período mínimo de oito horas. Exceto para os casos envolvendo urgência e emergência, que suscitam orientação sete dias da semana, por vinte e quatro horas. Para as de grande porte, deverá ser ministrado durante todo o período semanal e com carga horária diária integral, enquanto as de pequeno e médio aparato são compelidas a o fazer nos dias úteis e pelo período mínimo de oito horas, salvo nas situações acima descritas, por envolverem riscos para a saúde e a vida dos usuários. A clareza e a adequação — pressupostos regentes das relações de consumo [2] — são exigidas.
Observa-se que a RN não avançou na proteção dos usuários, pois não assegurou que o primeiro atendente tivesse atribuição para solucionar as demandas assistenciais e/ou outras apresentadas, evitando-se transferências e delongas para a solução. O atendimento humano será exigido apenas para as empresas de grande porte, pois as de pequena e média estruturas, bem como as filantrópicas e exclusivamente odontológicas, poderão utilizar mecanismo eletrônico em determinados casos. Diante de demandas não assistenciais, o serviço executado por pessoa física pode estar limitado a dias úteis e por oito horas diárias e se forem direcionadas a operadoras odontológicas, com menos de 500 mil beneficiários, mesmo que de urgência e emergência, o atendimento pode ser por meio telefônico ou eletrônico. São normas que não se congraçam com a proteção dos direitos básicos dos consumidores.
Gravações e registros dos atendimentos devem ser mantidos no decorrer de prazos obrigatórios
As dificuldades enfrentadas pelos consumidores para a comprovação das ilicitudes cometidas pelos agentes econômicos no mercado são patentes. Com vistas a facilitar a demonstração das ocorrências na saúde suplementar, a ANS estabeleceu o obrigatório arquivo das gravações telefônicas e dos demais registros pelos prazos de, respectivamente, noventa dias e dois anos, independentemente do porte da operadora. Em caso de o beneficiário exercer o direito de reclamação, deverá mantê-los pelo período mínimo de cinco anos.
O acesso é garantido sem ônus e, em até setenta e duas horas, após a data a solicitação do usuário; todavia, muitas empresas — que lidam com a assistência suplementar à saúde — são transgressoras contumazes da legislação, tornando-se litigantes habituais [3]. Para a concretização da normativa, urge fiscalização regular e firme.
Definição dos prazos para as respostas das operadoras conformam-se com CDC
A depender da natureza da solicitação apresentada pelo beneficiário, os prazos para as respostas serão distintos. Para os requerimentos não assistenciais, as operadoras terão que se pronunciar em sete dias úteis, levando-se em conta a data do seu registro.
Nas hipóteses de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, havendo urgência e emergência, devem ser respondidas imediatamente. Nas demais situações, as manifestações devem ocorrer: 1) se não for possível fornecer resposta imediata, aplica-se o prazo de até cinco dias úteis; 2) nos procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, incidirá o prazo de até dez dias úteis. Nos casos em que os prazos máximos, previstos na RN nº 566/22, sejam inferiores aos referidos, prevalecem os mais benéficos aos usuários [4].
Malgrado a intenção da ANS em regulamentar a matéria, se não houver efetiva fiscalização e o devido sancionamento, a efetividade não será atingida. Outra regra que carecerá de concretude, se a agência reguladora competente não realizar o satisfatório acompanhamento e a punição adequada, é a constante no §5° do artigo 12, segundo a qual “não serão admitidas respostas genéricas”.
Negativas devem ser reduzidas a termo e restou assegurado o direito à reanálise por ouvidoria
A alta judicialização na saúde suplementar tem sido causada, entre outros fatores, por negativas para a autorização de procedimentos ou serviços assistenciais, configurando-se como injustificadas e ilícitas. Em caso de a operadora opor-se a custear a despesa necessária, deverá reduzir a termo a deliberação. Trata-se de exigência de caráter obrigatório perante qualquer requisição; o que significa que independe do canal de atendimento e mesmo que o profissional de saúde solicitante seja credenciado ou não.
Outrossim, compete-lhe, obrigatoriamente, indicar o motivo da sua decisão, apontando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique, de forma detalhada, em linguagem clara e adequada. Exige-se que a motivação da negativa seja disponibilizada em formato que permita a impressão ou download – regra que se harmoniza com o direito à informação dos consumidores. A prerrogativa de reanálise, por uma Ouvidoria, fora assegurada no artigo 16, da RN nº 623/24.
Metodologia para medir a resolutividade das operadoras será definida pelo próprio setor econômico e não pela autarquia reguladora
Não obstante a RN nº 623/24 tenha sido editada sob o auspícios de aperfeiçoar o sistema de atendimento aos usuários marcado por uma miríade de abusividades, o artigo 4º, § 1º, deixa a critério das próprias operadoras a instituição de metodologia própria para medir a resolutividade de demandas em suas respectivas centrais de atendimento. De acordo com o § 2º, a ANS “poderá” (grifou-se) solicitar o envio de documento contendo a descrição e dados suficientes para a verificação do cumprimento e como insumo para a atividade fiscalizatória. Questiona-se: como a autarquia reguladora estará, de fato, verificando o intitulado Índice Geral de Reclamações (IGR), previsto no artigo 22 da aludida RN? Estatui este dispositivo que as empresas serão avaliadas por metas de desempenho, trimestralmente, com divulgação no site da ANS, conforme critérios definidos em ficha técnica específica, prevista no Anexo II desta resolução.
Atribuiu-se às próprias operadoras a liberdade metodológica de aferir a sua resolutividade e a ANS não estabelece o seu próprio dever de fiscalizar, a contento, o cumprimento obrigatório da resolução em epígrafe. O Índice Geral de Reclamações refletirá o que venha a alcançar a órbita de ciência da autarquia, mas e as queixas que ficarem no âmbito das operadoras ou forem enviadas para os órgãos de proteção aos consumidores ou judicializadas? Entrementes, o IGR será publicado, a cada três meses, com base em dados que, provavelmente, não refletirão a realidade. Além de deixar a critério das próprias empresas a observância da sua performance, causa espécie a regra do artigo 25, pois prevê que deverão adotar medidas para o “cumprimento espontâneo da legislação”, ao invés de a autarquia exercer maior fiscalização e sancionamento. Um dos fatores — que mais engendram a excessiva judicialização no Brasil — é a carência de regulamentação satisfatória e punição para as arbitrariedades cometidas na assistência suplementar à saúde [5].
Índice Geral de Reclamações servirá para a concessão de descontos para empresas infratoras e não para a efetiva melhoria do atendimento aos usuários
A instituição do Índice Geral de Reclamações servirá para dois objetivos que testificam os influxos dos agentes econômicos nas agências reguladoras: 1) a mitigação dos processos sancionadores; e 2) a concessão de descontos nas sanções pecuniárias, ou seja, a real intenção não é o efetivo atendimento qualificado dos usuários.
Dispõem o parágrafo único do artigo 25 e o artigo 26, que, em “caráter transitório e excepcional”, as operadoras — que demonstrarem IGR menor ou igual à metade da médio do setor — farão jus a condições especiais para solução antecipada dos processos sancionadores, em curso na ANS, visando ao estímulo à conformidade regulatória.
Sob o argumento de que o IGR servirá para averiguar se as empresas estão aperfeiçoando as suas estruturas para o tratamento das demandas dos usuários, a agência reguladora possibilitou substanciosos descontos nas multas impostas mediante a alteração do artigo 33 da RN nº 483/22.
Quando a operadora atender aos critérios de meta de excelência do IGR trimestral, a ANS permitirá o desconto de 80% sobre o valor da multa correspondente às infrações administrativas descritas nos artigos 101 e 102 da RN nº 489/22. Versam, respectivamente, sobre deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei e descumprir obrigação de natureza contratual, cujas sanções pecuniárias são de R$ 80 mil e R$ 60 mil.
Constituem exatamente um dos principais focos da altíssima judicialização e que são objeto de sérios entraves causados pelas empresas diante das solicitações apresentadas pelos beneficiários. A ANS, sob a alegação de um ato normativo que se volta para aperfeiçoar o atendimento ao consumidor, aproveita o ensejo para a concessão de descontos inadmissíveis em prol de agentes econômicos que desrespeitam os direitos dos destinatários finais.
A teoria da “captura das agências reguladoras” verbera a existência de forte influxo do setor econômico nos seus centros decisórios [6] e, ao que parece, a referida regra resulta de um plexo de interesses que não se volta para mitigar o panorama das práticas abusivas na saúde suplementar. Ademais, a postura da autarquia em beneficiar o mercado é tão explícita que, conquanto uma operadora não consiga atingir a meta de excelência do IGR trimestral, caso alcance a média prevista de acordo com a sua classificação, mesmo assim, obterá o elevado desconto de 60% para as citadas multas.
A despeito de a ANS ter acrescentado, como circunstância agravante das penalidades, não ter logrado o patamar máximo de excelência, os abatimentos proporcionados — para pessoas jurídicas que não respeitam os usuários — desvelam um despautério.
Mitigação de sanções para infrações sobre requerimentos dos usuários desvelam pressões das operadoras
Os impactos das pressões exercidas pelas operadoras de planos de saúde são perceptíveis nos artigos 24 e 28 da RN nº 623/24, visto que alteram regras que eram mais benéficas para os usuários. O artigo 99 da RN nº 489/22, que tipifica a infração de deixar de atender às solicitações não assistenciais e de coberturas assistenciais, previa a multa de R$ 30 mil.
Com a mudança, admite-se a mera advertência; o que confirma o propósito de atender aos reclamos do empresariado e não resguardar os direitos dos beneficiários. A revogação do § 1º do artigo 92, daquela mesma última referida RN, é mais uma demonstração desta circunstância, pois excluiu a sanção pecuniária, no mesmo montante citado, para o caso de deixar de informar os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato. Por mais que a ANS tente alegar que a novel resolução aspira aprimorar o atendimento aos usuários, inclusive, prevendo, no artigo 20, o “diálogo” [7] com o microssistema consumerista e o Decreto do SAC, pende muito mais para a parte mais forte da relação contratual.
[1] Cf.: CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ). Painel da Judicialização da Saúde. Conselho Nacional de Justiça. 2024. [Internet]. Disponível em: https://paineisanalytics.cnj.jus.br. Acesso em: 30 abr. 2025.
[2] Sobre o tema, cf.: RAYMOND, Guy. Droit de la Consommation. 8. ed. Paris: LexisNexis, 2022, p. 343-356.
[3] GALANTER, Marc. Why the “haves” come out ahead: speculations on the limits of legal change. 1974. Law & Society Review, vol. 9, n. 1, p. 95-160.
[4] Cf.: SILVA, Joseane Suzart Lopes da. Planos de Saúde e Boa-Fé Objetiva. Principais Práticas Abusivas e Reajustes Arbitrários. São Paulo: Editora Dialética, 2023.
[5] Cf.: GREGORI, Maria Stella. Insatisfação geral: planos de saúde na berlinda. Revista Consultor Jurídico, Garantias de Consumo, 26 de junho de 2024.
[6] Cf.: STIGLER, G. J. The Citizen and the State: essay on regulation. Chicago: University of Chicago Press, 1975, p. 67-87.
[7] Cf.: JAYME, Erik. Direito internacional privado e cultura pós-moderna. Cadernos da Pós-Graduação em Direito da UFRGS, Edição Especial Dr. Honoris Causa, v, I, n. 1, Porto Alegre, Nova Prova, março 2003, p. 60. MARQUES, Cláudia Lima Marques. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. O novo regime das relações contratuais. 9. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2019, p. 609 a 738.
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