ADI 7.265 e o novo paradigma da cobertura nos planos de saúde: primeiras reclamações no STF

O debate sobre os limites da cobertura assistencial nos planos de saúde atravessa décadas no direito brasileiro. Desde a promulgação da Lei nº 9.656/1998, o Poder Judiciário tem sido chamado a decidir conflitos envolvendo a negativa de custeio de tratamentos prescritos aos beneficiários, produzindo um cenário de intensa judicialização da saúde suplementar.

Ao longo desse período, formou-se uma jurisprudência marcada por interpretações diversas acerca do papel do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em diferentes momentos, decisões judiciais passaram a tratá-lo como meramente exemplificativo, enquanto outras reconheceram sua natureza taxativa ou admitiram sua superação em hipóteses excepcionais.

Esse ambiente interpretativo foi fortemente influenciado por precedentes que ampliaram o espaço de intervenção judicial na definição das coberturas assistenciais. Tornou-se emblemática, nesse contexto, decisão proferida no Recurso Especial nº 668.216-SP, da relatoria do ministro Menezes Direito, ainda no Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o plano de saúde poderia delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento necessário à respectiva cura.

A formulação rompeu, em grande medida, com a lógica estruturante da Lei nº 9.656/1998. Ao deslocar para a prescrição médica individual a definição do tratamento coberto, abriu-se caminho para uma expansão significativa da intervenção judicial na dinâmica contratual da saúde suplementar.

Na mesma direção, a jurisprudência de diversos tribunais estaduais consolidou entendimentos que restringiam a possibilidade de negativa de cobertura pelas operadoras. Durante muitos anos, por exemplo, a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabeleceu que, havendo expressa indicação médica, seria abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de caráter experimental ou de ausência de previsão no rol da ANS.

Esse conjunto de decisões contribuiu para consolidar um modelo decisório no qual a prescrição médica passou a ocupar posição central na definição da cobertura assistencial. Em muitos casos, a análise judicial privilegiava a urgência clínica e a indicação terapêutica individual, em detrimento dos critérios técnicos e regulatórios estabelecidos pela ANS.

Tratamentos não incluídos no rol da ANS

Foi nesse cenário, marcado por elevada judicialização e significativa heterogeneidade jurisprudencial, que o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265. Ao examinar a constitucionalidade das alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, a Corte estabeleceu critérios objetivos para a cobertura excepcional de tratamentos não incluídos no rol da ANS.

A decisão representou uma inflexão relevante na forma como a controvérsia vinha sendo tratada pelos tribunais. Ao exigir a verificação cumulativa de requisitos técnicos e científicos para a concessão judicial de tratamentos fora do rol, o Supremo procurou substituir um modelo decisório frequentemente centrado na prescrição médica, por um padrão de análise estruturado e orientado por evidências científicas.

O julgamento da ADI nº 7.265 estabeleceu que a cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no rol depende do preenchimento cumulativo de critérios específicos. Entre eles estão a prescrição por profissional habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível e a existência de registro do procedimento na Anvisa.

Além desses requisitos materiais, o Supremo fixou parâmetros procedimentais destinados a orientar a atuação do Judiciário, destacando a necessidade de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou a entes ou especialistas com expertise técnica. Com isso, afastou-se a possibilidade de decisões fundamentadas exclusivamente na prescrição médica apresentada pela parte autora.

A Corte buscou, assim, estruturar um modelo de decisão judicial que privilegia a análise técnica e a medicina baseada em evidências científicas, ao mesmo tempo em que preserva o papel regulatório da ANS e a lógica mutualista que caracteriza os contratos de assistência à saúde.

Reclamações de operadoras de planos de saúde

Pouco tempo após o julgamento da ADI nº 7.265, começaram a chegar ao Supremo Tribunal Federal reclamações constitucionais ajuizadas por operadoras de planos de saúde. Nessas ações questionam-se decisões judiciais que determinaram a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS sem a observância dos parâmetros estabelecidos no precedente.

Foi o que ocorreu, por exemplo, na Reclamação nº 91.264, na qual se discutia decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, que determinou a cobertura do medicamento capivasertibe para tratamento de câncer de mama metastático. Ao examinar o caso, o Supremo concluiu que o acórdão reclamado deixou de analisar elementos essenciais definidos no precedente da ADI nº 7.265, entre eles a análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS e a necessidade de consulta prévia ao Natjus.

Situação semelhante foi examinada na Reclamação nº 91.363, oriunda do Tribunal de Justiça do Paraná. Nesse caso, a controvérsia envolvia a determinação judicial de custeio de terapia gênica CAR-T Cell, tratamento de altíssimo custo indicado para paciente com linfoma não Hodgkin. O Supremo entendeu que a decisão reclamada havia se apoiado essencialmente na prescrição do médico assistente e desconsiderado a nota técnica desfavorável emitida pelo Natjus.

Outro precedente relevante foi examinado na Reclamação nº 91.194, na qual se discutia decisão do Tribunal de Justiça do Paraná que determinou a cobertura de tratamento com aplicação de toxina botulínica para migrânea crônica. Ao analisar o caso, o Supremo Tribunal Federal concluiu que o acórdão reclamado havia desconsiderado parâmetros fixados na ADI nº 7.265, especialmente ao fundamentar a cobertura essencialmente na prescrição médica e em referências genéricas a estudos clínicos, além de afastar o parecer técnico desfavorável emitido pelo Natjus.

Reconhecida a afronta ao precedente vinculante, a reclamação foi julgada procedente, determinando-se que nova decisão fosse proferida com observância das diretrizes estabelecidas no julgamento da ação direta.

Novo paradigma para saúde suplmenentar

A análise dessas decisões revela um movimento institucional claro. O Supremo Tribunal Federal passou a utilizar a reclamação constitucional como instrumento destinado a preservar a autoridade do precedente firmado na ADI nº 7.265.

Ao cassar decisões que ignoram os critérios técnicos estabelecidos pela Corte, o Tribunal sinaliza que a controvérsia sobre cobertura assistencial não pode mais ser resolvida exclusivamente com base na prescrição médica ou em construções jurisprudenciais anteriores.

A ADI nº 7.265 inaugura, assim, um novo paradigma decisório para a saúde suplementar. Nesse modelo, a proteção do direito à saúde convive com critérios técnicos objetivos, com a deferência à regulação administrativa e com a observância da autoridade dos precedentes constitucionais.