O período de carência contratual de um plano de saúde deve ser flexibilizado em casos de urgência e emergência, especialmente quando a solicitação de fornecimento de medicamento se tratar de um fármaco de cobertura obrigatória.
Para juiz, recusa de plano de saúde baseada em carência não se sustenta em casos de urgência e emergência
Com esse entendimento, o juiz José Manuel Ferreira Filho, da 2ª Vara Cível da Comarca de Votuporanga (SP), condenou uma operadora de planos de saúde a fornecer e a garantir a aplicação do medicamento de alto custo Beyfortus (Nirsevimabe) a um recém-nascido, conforme expressa prescrição médica.
No caso concreto, a mãe havia ajuizado uma ação de obrigação de fazer para que o plano de saúde fornecesse o medicamento em até 48 horas.
Na ocasião, a juíza Bruna Marques Libânio Martins, da 2ª Vara Cível da mesma comarca, deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano autorizasse o imunizante em 48 horas, sob pena de multa inicial de R$2 mil, por causa do alto risco de complicações por bronquiolite.
O plano de saúde inicialmente autorizou a cobertura do imunizante, mas depois revogou a autorização, alegando carência contratual. A mãe da bebê contestou a recusa, ressaltando que a criança havia sido acometida por quadro anterior de bronquiolite, o que acentuaria a urgência e a prevenção no caso. Ela também pleiteou uma indenização por danos morais.
Jurisprudência
O juiz Ferreira Filho julgou os pedidos da mãe da criança como parcialmente procedentes. Na prática, ele confirmou que o plano de saúde deveria fornecer e aplicar o remédio, mas negou o pedido de indenização.
Para ele, a conduta da empresa foi “manifestamente inadequada” e a negativa, baseada em carência contratual, não se sustenta. Por se tratar de um medicamento de cobertura obrigatória, conforme previsto nas normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não é admissível ao plano de saúde invocar a cláusula de carência para afastar o cumprimento da obrigação legal.
Segundo o julgador, a Resolução Normativa 624/2024 da ANS inclui expressamente, desde 3 de fevereiro de 2025, a cobertura obrigatória do medicamento Nirsevimabe para terapia imunoprofilática contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR). A medida vale para bebês prematuros com idade gestacional menor que 37 semanas.
“Outrossim, é pacífico o entendimento jurisprudencial que admite a flexibilização da cláusula de carência em hipóteses de urgência e emergência. No caso em tela, a urgência é nítida, caracterizada pelo histórico de prematuridade da autora, que nasceu com apenas 35 semanas de gestação e que possui grande probabilidade de desenvolver a doença na forma grave.”
O juiz lembrou ainda que a recusa da operadora fundada na carência havia expirado em setembro de 2025, fato reconhecido pela operadora. “Nesse sentido, afastado o alegado impedimento, a obrigação de fazer é medida que se impõe.”
Sem indenização
O juiz entendeu que os danos morais não restaram configurados na ação. Para ele, embora a negativa do plano tenha indiscutivelmente causado “certos dissabores e aborrecimentos”, não foi comprovado que o estado de saúde da criança tenha sido agravado em razão do ocorrido.
“Eventuais constrangimentos experimentados, quando da negativa, não caracterizam a dor moral grave que justifica uma condenação pecuniária com caráter indenizatório. Além disso, a tutela de urgência foi deferida às fls. 58/59, assegurando o tratamento, de modo que indefiro o pedido.”
Atuou no caso a advogada Bianca Venancio Lopes de Oliveira.
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Processo 1006334-10.2025.8.26.0664
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