Administração pública comanda o SUS e dita as regras da saúde privada

* Reportagem publicada no Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2026. A versão impressa está à venda na Livraria ConJur (clique aqui). Acesse a versão digital pelo site do Anuário da Justiça (anuario.conjur.com.br).

Capa do Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2026

A regulação da saúde no Brasil é marcada por uma atuação articulada entre diferentes órgãos que abrangem tanto o sistema público quanto o privado. O Ministério da Saúde tem um papel central na formulação de políticas públicas e coordenação do Sistema Único de Saúde, o SUS, que foi criado pela Constituição Federal de 1988 para garantir o acesso integral e gratuito dos serviços de saúde para a população.

Na saúde pública, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), vinculada ao Ministério da Saúde, desempenha um papel estratégico ao avaliar a incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde, como medicamentos, procedimentos e protocolos clínicos.

Há ainda o Departamento de Gestão das Demandas em Judicialização na Saúde, setor da pasta responsável por gerenciar as demandas judiciais individuais que determinam à União a aquisição de medicamentos, insumos, materiais médico-hospitalares e a contratação de serviços voltados aos usuários do SUS. Em 2024, o governo gastou R$ 8,1 bilhões em medicamentos. Destes, R$ 1,6 bilhão atendeu a decisões judiciais.

Na saúde privada, a Agência Nacional de Saúde (ANS) é responsável por estabelecer normas, autorizar medicamentos, tecnologias e fiscalizar as operadoras de planos de saúde a definir coberturas mínimas de tratamento, o conhecido rol da ANS. Outro órgão que tem papel fundamental na regulação da saúde é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atua no controle sanitário de medicamentos e insumos, garantindo segurança e qualidade.

Embora a atuação da Conitec seja voltada para o SUS, suas decisões têm impacto direto na saúde suplementar. Um exemplo disso é a incorporação de uma nova tecnologia no rol da ANS. Conforme determina o parágrafo 10, do artigo 10, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 dias.

A regulação por meio desses órgãos técnicos, no entanto, sofre influência direta do Poder Judiciário, especialmente em relação a novos tratamentos e medicamentos, que acabam por abrir lacunas nos contratos assinados com planos de saúde. O estudo Judicialização na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade no Setor até 2035, do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), explica que “a judicialização decorre de uma interação complexa entre agentes que atuam sob incentivos distintos e, por vezes, não totalmente alinhados, em um ambiente com lacunas regulatórias”.

“A indústria farmacêutica e de dispositivos médicos combina a produção de inovações relevantes com estratégias de acesso que, em alguns contextos, incluem apoio a organizações de pacientes e iniciativas de informação. A literatura relata situações em que a busca por acesso se dá paralelamente aos processos regulatórios tradicionais. Ao mesmo tempo, há casos em que tecnologias com boa evidência clínica aguardam incorporação por questões de custo-efetividade e priorização, o que ajuda a explicar parte das tensões”, diz o estudo.

Como forma de tentar reduzir essa judicialização, algumas medidas já foram tomadas no âmbito da ANS. Uma delas foi a publicação da Resolução Normativa 623/2024, que estabelece parâmetros mais claros de transparência e fundamentação técnica nas decisões administrativas das operadoras. “A norma exige comunicações individualizadas, linguagem acessível e a indicação expressa dos dispositivos contratuais e normativos aplicáveis, além de reforçar o dever de registro e monitoramento dessas ocorrências pela própria ANS. Tais medidas buscam aprimorar a confiança e reduzir a judicialização decorrente de falhas de comunicação, promovendo maior previsibilidade e diálogo entre operadoras, beneficiários e o órgão regulador”, diz o estudo do IESS.

A demora da ANS para definir o rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória contribui também para os conflitos judiciais. E a forma encontrada para enfrentar essa dificuldade foi a exigência de atualização contínua e deliberações periódicas, além da definição de critérios técnicos mais previsíveis, previstos na Lei 14.307/2022, que atualizou a Lei dos Planos de Saúde, e na Resolução ANS 539/2022. Segundo o IESS, “a modernização reduziu o hiato entre inovação e cobertura, embora persistam desafios de capacidade e coordenação entre ANS, Conitec e o setor suplementar”.

No âmbito extrajudicial, um exemplo bem-sucedido de resolução de conflitos e importante instrumento de regulação da saúde suplementar é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS. Quando há um problema com a operadora, o paciente pode registrar uma reclamação na ANS antes de recorrer ao Judiciário. A agência, por sua vez, notifica a operadora, que tem um prazo para apresentar resposta ou solucionar o problema.

De acordo com o levantamento do IESS, a NIP resolve mais de 90% das reclamações. “O sucesso não é acidental — há efeito reputacional, o mecanismo é acessível, e há prazos definidos. No entanto, a NIP apresenta melhor desempenho em questões objetivas e enfrenta desafios em demandas complexas envolvendo tratamentos fora do rol.”

Decisão recente do Supremo Tribunal Federal também deve gerar impacto na judicialização da saúde suplementar. Na ADI 7.265, a corte definiu cinco critérios técnicos para que os planos de saúde autorizem tratamentos que não estão previstos no rol da ANS. O entendimento da corte reforça que o juiz deve considerar pareceres técnicos e fundamentar suas decisões em evidências, mas mantém a autonomia judicial.

Uma ponte entre o conhecimento técnico-científico e as decisões judiciais foi criada pelo Conselho Nacional de Justiça: o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), que representou importante avanço. Criado pela Resolução CNJ 238/2016, é formado por equipe multidisciplinar, com o papel de elaborar nota técnica fundamentada em evidências científicas, avaliando a eficácia do tratamento, registro na Anvisa, alternativas disponíveis no SUS e adequação da indicação para o caso clínico específico. O parecer solicitado pelo juiz serve para embasar a decisão e pode ser aplicado em todos os casos semelhantes. Há a plataforma nacional e núcleos estaduais.