Amanda Donadello: Rol da ANS, para além de gregos e troianos

No início do mês de junho, o julgamento realizado pelo Superior Tribunal de Justiça assentou a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui caráter taxativo, mas admite mitigação excepcional.

O julgamento em questão gerou grande comoção e polarizou opiniões: de um lado, consumidores clamando que a restrição de cobertura seria abusiva. De outro, operadoras de saúde indicando a necessidade de manutenção da taxatividade do rol e de liberdade econômica.

A comoção foi tanta que, em tempos de pré-eleição, chegou ao Congresso: como resposta ao julgamento do STJ, se propôs projeto de lei para acabar com a taxatividade do Rol da ANS. A proposta foi, no início dessa semana (29/8/2022), aprovada no Senado sem qualquer alteração e, agora, será conduzida ao presidente da República.

Mas o fato é que, afora a discussão polarizada entre consumidores e operadoras de plano de saúde, é necessário estabelecer harmonização no setor de saúde suplementar brasileiro.

Primeiro, cumpre rememorar que o chamado Rol de Procedimentos da ANS surgiu em um contexto histórico e político marcado, justamente, pela busca de se estabelecer um rol mínimo de coberturas ao consumidor, na medida em que, antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, as coberturas médicas eram concedidas apenas a partir dos termos contratuais.

Portanto, e contrariamente ao agora indicado por alguns, sua utilização não consiste pura e simplesmente em uma baliza restritiva ao consumidor, mas sim em concessão de coberturas mínimas que, antes, não eram albergadas.

Em verdade, a grande questão que se estabeleceu consistiu na limitação do contrato às coberturas mínimas do Rol — o que, por lei, é viabilizado às operadoras de plano de saúde, desde que assim constasse no contrato, mas que, em decisão judicial, vinha sendo desconstituído ao argumento da existência de cláusulas abusivas ao consumidor.

Ao seu turno, o julgamento realizado pelo STJ pautou-se justamente na necessidade de harmonização econômica do setor de saúde suplementar – e não na adoção de posição pró-operadora ou contra consumidor.

Asseverou-se, expressamente, que o rol taxativo seria de extrema relevância porque o impacto financeiro de eventuais procedimentos individuais ilimitados repercutiria, ao final, aos próprios contratos, afetando o mutualismo contratual. Em outros termos: que a concessão ilimitada de procedimentos seria levada à própria coletividade de usuários dos planos, pois a natureza do contrato de plano de saúde baseia-se, justamente, no repartir de custos entre muitos.

Pior ainda, que a alta de preços — decorrente da concessão de procedimentos ilimitados — prejudicaria a sustentabilidade das operadoras de planos de saúde — seja por possível quebra ou por fuga de consumidores —, o que pressionaria ainda mais o SUS, já onerado em demasia.

Entendeu-se, então, que o Rol sob a modalidade taxativa mínima conferiria maior segurança para os próprios contratantes, porque viabilizaria a melhor precificação do plano de saúde pela operadora, sem onerar a mutualidade de usuários por riscos inesperados.

Em outras palavras: utilizando-se dos procedimentos previstos no Rol da ANS, a operadora de planos de saúde consegue precificar o plano de modo mais justo e, porque não, até inferior ao consumidor.

Ao cabo, os ministros entenderam que deveria se estabelecer um rol taxativo mínimo, viabilizando que, caso a caso, a cobertura fosse ampliada excepcionalmente aos usuários.

A posição adotada pelos ministros, em verdade, desvela-se claramente em consonância aos termos do que dispõe o artigo 170 da Constituição, ao lecionar que a ordem econômica funda-se também na livre iniciativa, sem olvidar que a defesa do consumidor é seu princípio.

Por isso, para além de gregos e troianos, se deve rememorar que os planos de saúde são de extrema importância em nosso país, justamente porque não se possui um Sistema Único de Saúde que atenda, de modo eficaz, às necessidades dos cidadãos. E, conforme nossa Constituição, o real dever de prestação à saúde é incumbência ao Estado. 

Nesse passo, defender a concessão ilimitada de procedimentos aos consumidores sem se ter em conta as consequências práticas disso, seja pela provável alta de preços, seja pela provável quebra de pequenas operadoras de planos de saúde e extinção de postos de trabalho, seja pela maior pressão ao SUS, implica em realizar defesa irresponsável.

É de se lembrar que, por existir a liberdade econômica é que se viabiliza, em nosso país, a atuação de privados no ramo da saúde.

Mais do que isso, a importância dos planos de saúde só se justifica na medida em que estes se mostram sustentáveis e acessíveis ao consumidor, o que depende, inequivocadamente, de análise econômica e o que conduz à alguma baliza mínima de tratamentos.

A adoção de um rol taxativo mínimo apresenta grande função harmonizadora, porque permite que coexistam os interesses de consumidores e a livre iniciativa de operadoras, sob pena de, em sentido contrário, se estar transferindo o dever de prestação integral da saúde a quem atua no ramo de modo privado.