Reembolso integral em tratamentos fora da rede credenciada: limites legais e contratuais

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Quando se trata de tratamentos de saúde, especialmente aqueles voltados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam dificuldades práticas relacionadas à disponibilidade de prestadores credenciados. Um dos principais dilemas ocorre quando há a necessidade de reembolso por serviços prestados fora da rede credenciada. Afinal, quais serão os casos em que o reembolso integral será devido?

Para responder ao questionamento, tomamos como exemplo o caso de um beneficiário que realiza tratamento ABA fora da rede credenciada, mas dentro da área de cobertura do plano pelo método de telemedicina.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), prevê o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente em casos excepcionais, como:

• Situações de urgência ou emergência;
• Inexistência de prestadores credenciados disponíveis, desde que comprovada a impossibilidade de atendimento.

Reembolso conforme tabela do plano

Segundo o artigo 12, VI da referida lei [1], o reembolso deve ser feito nos limites das obrigações contratuais, ou seja, conforme os valores estipulados em tabela própria do plano.

Ademais, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS [2] prevê que, quando não houver prestador credenciado em um raio razoável (por exemplo, mais de 100 km), pode haver reembolso integral.

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Portanto, deve estar previsto nos regulamentos dos planos de saúde que os serviços realizados fora da rede credenciada são passíveis de reembolso com base na tabela de procedimentos da operadora, bem como o desconto de eventuais coparticipações. Logo, o regulamento do plano de saúde deve deixar claro que o reembolso não corresponde, necessariamente, ao valor total desembolsado pelo beneficiário.

Reembolso integral quando rede credenciada não atende

A jurisprudência pátria reforça que o reembolso integral só é devido quando não há alternativa viável na rede credenciada, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”  (STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES [3])

Diante disso, ainda que o beneficiário resida em um município onde não haja clínicas credenciadas que ofereçam tratamento ABA presencial, o plano de saúde pode apresentar alternativas de tratamento por teleconsulta com clínicas credenciadas, inclusive se este for modelo já adotado pelo beneficiário. Assim, não se pode alegar inexistência de rede credenciada quando há serviços equivalentes oferecidos de forma remota.

Portanto, o reembolso integral apenas será devido quando:

1. Ausência total de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento dentro da área de abrangência do plano;
2. Deslocamento excessivamente oneroso ou inviável, como viagens diárias superiores a 100 km, sem alternativa viável por teleconsulta;
3. Situações de urgência ou emergência médica.

Assim, o beneficiário que recorre à telemedicina fora da rede credenciada, quando já existem prestadores credenciados ofertando o mesmo serviço, não preenche os requisitos legais e jurisprudenciais para obter reembolso integral, não sendo, portanto, legítimo aguardar sua restituição.

O equilíbrio entre o direito do beneficiário e a sustentabilidade do plano de saúde exige critérios claros e ações preventivas. Com base nisso, a transparência e o diálogo entre beneficiários e operadoras são essenciais para garantir um atendimento justo e juridicamente seguro.

[1]   Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[2] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

[3] EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)