O rol de procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.
Por maioria de votos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu esse entendimento nesta quarta-feira (8/6) e ainda determinou os critérios técnicos a serem levados em conta pelo Judiciário nos casos envolvendo recusa de cobertura pelas empresas.
Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.
Por outro lado, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente.
Prevaleceu na 2ª Seção a posição praticada pela 4ª Turma do STJ e apresentada pelo relator de embargos de divergência julgados, ministro Luís Felipe Salomão. Ele incorporou em seu voto a definição dos critérios para mitigação do rol taxativo, sugeridos em voto-vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Formaram a maioria os ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Abriu a divergência pelo caráter exemplificativo do rol a ministra Nancy Andrighi, que ficou vencida, ao lado dos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
Eis a tese aprovada:
- 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;
- 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a titulo excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidencias; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Proteção ao sistema
Com o resultado, a 2ª Seção resolve um dos mais relevantes pontos de desencontro entre as turmas que julgam Direito Privado no STJ, em tema de amplo impacto social e que engajou fortemente a sociedade civil. Nesta quarta, havia na frente do tribunal protesto defendendo a tese da exemplificatividade do rol da ANS.
Lucas Pricken
Venceu a proposta consagrada na 4ª Turma do STJ: o rol é taxativo, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) confere à ANS a competência legal para eleger cobertura mínima obrigatória como referência às operadoras (artigo 10, parágrafo 4º).
Entender de modo diferente, na posição da maioria, colocaria em risco todo o sistema da saúde suplementar no Brasil. Obrigar os planos de saúde a pagar por tratamentos não previstos no rol causaria insegurança jurídica, além de desequilibrar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.
"A higidez do sistema de saúde suplementar depende da segurança jurídica, da boa-fé e de relevantes trocas de informação entre todos os atores envolvidos no setor. A adoção de um rol exemplificativo sem estudos e adaptações normativas que devem advir das funções legislativa e executiva do Estado pode causar disfunções aptas a erodir a própria prestação do serviço assistencial", afirmou o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em voto-vista.
Taxatividade mitigada
A posição vencedora ainda aponta que a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta. Em situações excepcionais, o Judiciário pode impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil.
Rafael Luz
Esse é precisamente o caso concreto julgado nos embargos de divergência em recurso especial. O autor do processo é paciente com depressão grave e esquizofrenia, com recomendação médica de estimulação magnética transcraniana que foi negada pelo plano de saúde.
O tratamento não está no rol da ANS, mas é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e há nota técnica de recomendação emitida pelo NatJus, especialmente porque o paciente não respondeu a outras terapias anteriores, como medicamentos antidepressivos. Assim, o plano de saúde deve custeá-lo.
Voto divergente
A divergência inaugurada por voto da ministra Nancy Andrighi ficou vencida ao defender a posição que reunia a maioria na 3ª Turma: o rol é meramente exemplificativo, o que torna abusiva qualquer recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato.
Segundo a ministra Nancy, essa posição não obriga os planos de saúde a arcar com os custos de todo e qualquer tratamento. Em vez disso, coloca a análise caso a caso, a depender da demonstração da efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento a partir da indicação feita por profissional de saúde habilitado.
Gustavo Lima/STJ
Ou seja: a prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente faz presumir a demonstração técnica da necessidade e efetividade de tratamento. Essa presunção não é absoluta: admite prova em contrário, cujo ônus é da operadora de plano de saúde.
Para ela, o fato de mesmo o voto do relator admitir a ordem para que a operadora custeie o tratamento pedido pelo autor do processo comprova que o rol da ANS é falho. A ministra Nancy Andrighi destacou ainda que o mercado da saúde suplementar não vive um clima de "escolha de Sofia", como a saúde pública, em que "o cobertor é curto".
"Soa incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologias em saúde. A existência de uma lista aberta, se é que pode ser assim chamado, não significa obrigatoriedade de cobertura", defendeu ela, em aditamento ao voto feito na terça-feira (7/6).
O voto divergente ainda apontou que o NatJus e a própria ANS, embora possam ajudar a esclarecer a situação em cada caso concreto, não servem para decidi-la, pois não examinam, diagnosticam, prescrevem ou acompanham cada um dos pacientes, como faz o médico responsável.
"A prescrição, porque, ao fim e ao cabo, irá se responsabilizar perante o beneficiário pelo tratamento realizado, ganha especial importância na valoração das provas, embora não se possa negar que manifestações do NatJus e da ANS são válidas para orientar o juízo e municiá-lo de informações técnicas".
EREsp 1.886.929
Com esta decisão o STJ joga gasolina na fogueira. "Casos excepcionais" são todos aqueles em que uma ou outra terapia não surte efeito, seja em razão das condições fisiológicas do paciente, seja em razão de a ANS não incluir outros métodos de maior envergadura para tratamento de doenças que já foram aprovadas mundo a fora. Basta o médico justificar a excepcionalidade que cai a taxatividade. Portanto, constatando o profissional da saúde que, v.g., um medicamento quimioterápico não trará benefícios ao doente, mas que um outro medicamento, de custo elevadíssimo, autorizado pela FDA (p.e.) mas não incluso no ROL DA ANS, será satisfatório ao adoecido, este teria o direito constitucional de fazer o uso do medicamento para preservar ou salvar sua vida. Nos últimos tempos as decisões envolvendo ainda que indiretamente as agências reguladoras têm causado um impacto muito grande na vida dos consumidores. Estas agências, por lei, deveriam fiscalizar e ditar diretrizes àqueles permissionários que substituem o Estado em suas obrigações básicas (a saúde é só um exemplo). Contudo, o que se vê pelas mãos do STJ é um verdadeiro extermínio dos direitos daqueles que necessitam dos bens da vida de primeira necessidade. Água (ANA), energia (ANEEL), combustível (ANP), telefonia (ANTEL) plano de saúde (ANS), serviços bancários (BCB), transporte, etc., estão totalmente voltados e esforçados a preservar o aumento geométrico dos lucros particulares. Basta uma simples leitura na jurisprudência dos últimos 10 anos para se notar tendência vertiginosa a favor dos fornecedores e contrário aos consumidores e usuários. E, pelo andar da carruagem, a situação tende a piorar com a judicialização em massa causada pela pandemia e pela atual crise sem precedentes que assola o mundo.
O curioso é que a Advocacia Geral da Uniao (que representa em tese a própria ANS), em manifestações recentes na ADI 7088, se posicionou pelo rol exemplificativo da ANS... Manifestação pública, basta acessar as peças do processo.
A lei dos planos de saúde, criada, principalmente mitigar ações judiciais, entre consumidores de planos de saúde INDIVIDUAL e Operadoras de "planos" de todo tipo e para todos os bolsos, num contexto social e econômico predatório ao consumidor. Que na hora da necessidade, da
doença, pouca ou nenhuma cobertura adequada a manutenção ou recuperação da saúde recebia.
Assim, veio a lei para, entre outras regulações, oferecer rol de procedimentos obrigatórios, referencia mínima, caso contrario, não teria como organizar e reduzir a combatida judicialização da saúde.
Depois, esse pífio tribunal tem coragem de se autoproclamar "tribunal da cidadania". Mas só se autoproclamando mesmo, pois,se depender do cidadão com "c" maiúsculo de verdade, NUNCA que receberiam tal "título". Está mais para o Tribunal do Lobby. Que venham agora os próximos congressos financiados pelas empresas-clientes do judiciário. Lástima de decisão! Só demonstra que o judiciário é instrumento de proteção do capital e das grandes corporações.
Esse é o nosso judiciário...defensor dos que cometem crimes, em nome de uma "ressocialização" e condenador do cidadão que procura viver de forma honesta. Essa decisão só demonstra a realidade alternativa que esses senhores da lei vivem. Como se a justiça fosse célere para todos os casos que se necessita de urgência em um tratamento que os convênios não fornecem. Só que tem um ente querido ou necessita sabe a dificuldade imensa de se conseguir o deferimento de um pedido de uma situação aflitiva como essa. Cada vez mais, os magistrados estão longe da sociedade...
Quanto aos casos excepcionais do STJ, só lembro a minha infância quando minha mãe falava: NA VOLTA A GENTE COMPRA.
Sem mais pro momento.
E vai piorar com a Inteligência Artificial, festejada como salvadora da pátria para conseguirem assinar milhares de processos de uma vez só - imagine o que acontecerá.
Esses senhores vivem nas bolhas de seus condomínios fechados, não têm noção de como é a vida real fora das sorridentes cerimônias de beija-mão, da bajulação da corte, do golf e do hipismo na Baroneza, do sol da Riviera...
Eles nem sabem que existimos.
Se os pobres mortais não têm pão, que comam brioches, ora bolas !
Só faltou dizerem: "Ah, estão doentes ? Azar de vocês. Contratem cobertura ampliada, aditivo contratual, paguem mais os já caríssimos planos de saúde porque as operadoras milionárias não podem gastar com segurados. Ou então, judicializem, paguem advogados e taxas judiciárias altíssimas, afinal, é tão fácil a vida !"
Não poderíamos esperar outra coisa desses senhores que vivem nas bolhas de seus condomínios fechados, sem noção de como é a vida real fora das sorridentes cerimônias de beija-mão, da bajulação da corte, do golf e do hipismo na Baroneza, do sol da Riviera...
Eles nem sabem que existimos.
Se os pobres mortais não têm pão, que comam brioches, ora bolas !
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