Coparticipação por operadora de saúde precisa ser comprovada para ser cobrada

A saúde é direito de ordem constitucional e indispensável para o mínimo existencial de uma vida feliz, ou simplesmente, para a manutenção da dignidade. Incontestável é a conexão existente entre saúde e vida, sendo, aliás, inescusável a possibilidade de vislumbrar a existência da vida sem o direito de acesso a tratamento da saúde, inclusive com políticas preventivas que garantam o mínimo funcional para a manutenção da vida.

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Em verdade, é nítido que nos últimos anos ocorreu uma explosão de novos planos de saúde no país. Infelizmente, em um comportamento muitas vezes incoerente com a proposta da natureza do contrato entre consumidor e plano de saúde, ocorre a imposição de cláusulas contratuais que eximem das operadoras de saúde sua responsabilidade em contribuir com a saúde dos consumidores.

Nos últimos dias, o consumidor vem sendo fortemente atacado e impactado com a imposição de cláusulas contratuais que são no mínimo abusivas. Acontece que o que antes era compreendido como abusivo, contemporaneamente passou a ser compreendido como possível e lícito.

Coparticipação

Essa é a realidade presente no exaustivo debate sobre a cláusula de coparticipação e, inclusive, sobre o famigerado rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Eis no debate percebe-se que as operadoras de saúde (planos de saúde) partem de um pressuposto de que a coparticipação é direito adquirido, líquido e certo diante da pacificação pelo Tema 1.032, do Superior Tribunal de Justiça.

Em síntese, a coparticipação deverá constar na previsão contratual por meio de cláusula. E, para garantir a legalidade da cobrança da coparticipação, é necessário que sejam preenchidos diversos critérios de admissibilidade, devendo a cláusula ser clara, objetiva, com letras em destaque de maneira ostensiva e constando os índices de coparticipação.

Toda regra possui exceção e, nesse sentido, não sendo preenchidos os critérios de admissibilidade, poderá a cláusula de coparticipação ser revestida pela película de ilegalidade, podendo, portanto, ser caracterizada como abusiva.

Por falar em exceção, duas se destacam: a) quando a coparticipação impedir o acesso ao devido tratamento necessário para o reequilíbrio do estado de saúde; b) quando a coparticipação se sobrepuser ao tratamento, colocando em risco a continuidade do tratamento em decorrência de uma possível suspensão deste.

Tema 1.032

Válido ainda ressaltar que nem sempre a cláusula de coparticipação foi considerada válida e não abusiva, já que tal entendimento foi pacificado no Tema 1.032 do STJ. Contudo, muitas vezes as operadoras de saúde partem do pressuposto equivocado de que podem cobrar sem a a comprovação da existência de previsão contratual versando sobre a coparticipação.

Sendo assim, a simples existência da legalidade, em decorrência da pacificação da matéria pelo STJ, não garante a legalidade da coparticipação, que necessariamente precisa ser comprovada para ser cobrada. Portanto, a legalidade não é garantia do direito de cobrança, principalmente quando inexistir cláusula contratual prevendo.