Plano de saúde falso empresarial não depende de perícia

Nos últimos anos, as principais operadoras de planos de saúde no Brasil deixaram de comercializar contratos individuais e familiares e passaram a privilegiar a venda de planos coletivos. Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cerca de 70% dos beneficiários do setor estão hoje vinculados a contratos empresariais.

Chama atenção, no entanto, que, conforme dados do Iees (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), dos 2,3 milhões de contratos coletivos vigentes em 2024 no país, 88% reúnem até quatro beneficiários. Esse movimento se reflete diretamente no contencioso. Acompanha-se, no mesmo passo, aumento expressivo da litigiosidade em torno dos reajustes aplicados no setor e, em consequência, da quantidade de perícias atuariais determinadas para apurar a suposta sinistralidade que justificaria tais aumentos.

A questão, contudo, é anterior. Se o contrato de plano de saúde, ainda que firmado em nome de pessoa jurídica, destina-se à cobertura de uma família, não deve ser tratado como empresarial, mas como familiar. Tal como venho sustentando no Manual de Direito da Saúde Suplementar, obra dedicada aos aspectos materiais e processuais das ações que envolvem planos de saúde, o verdadeiro plano empresarial é aquele vinculado à atividade produtiva da empresa contratante, com empregados diversos cobertos pelo contrato, jamais o que serve exclusivamente ao núcleo familiar do sócio.

É nesse contexto que se coloca a controvérsia processual decisiva. A qualificação de um contrato de plano de saúde como coletivo atípico, popularmente chamado de falso empresarial, é matéria de direito. Resolve-se com o contrato em mãos, o rol de beneficiários e o exame do vínculo invocado para legitimar a coletivização. Não exige perícia atuarial, nem se confunde com a apuração técnica da metodologia do reajuste. Sustentar o contrário, como reiteradamente fazem as operadoras, equivale a deslocar uma controvérsia jurídica para o terreno da prova técnica com finalidade exclusivamente protelatória. A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça acaba de reafirmar essa premissa no REsp 2.265.485/SP (decisão monocrática do Min. Raul Araújo, publicada no DJEN de 3/6/2026), reforçando linha jurisprudencial consolidada nas duas turmas de direito privado.

Contrato coletivo, vínculo elegível e hipótese de atipicidade

O artigo 16, VII, da Lei 9.656/98 distingue três regimes de contratação: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Cada modalidade comporta lógica jurídica e econômica própria, e o legislador atribuiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência para regular suas características. A regulamentação infralegal, ao detalhar a configuração do coletivo empresarial, ancorou-se em pressuposto cuja função é tudo menos meramente formal: a existência de vínculo empregatício, estatutário, profissional ou classista que justifique a contratação em bloco, com o consequente reconhecimento de capacidade de barganha do estipulante e a liberação dos reajustes anuais da intervenção direta da ANS.

Quando esse vínculo inexiste de fato, restando apenas a roupagem da pessoa jurídica titular para abrigar o núcleo familiar do sócio ou um conjunto diminuto de vidas sem efetiva vinculação profissional, o que se tem é contratação individual ou familiar travestida, com o propósito de subtrair o consumidor da proteção tarifária dos índices da ANS. A jurisprudência do STJ batizou a figura de contrato coletivo atípico e construiu a solução: equipara-se ao individual ou familiar, com a consequente submissão aos percentuais máximos autorizados pela agência reguladora.

O argumento, vale acrescentar, não depende apenas da construção jurisprudencial. A própria regulamentação setorial reconhece a solução. O artigo 5º da Resolução Normativa 557/2022 da ANS define o plano coletivo empresarial como aquele que oferece cobertura à “população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”. E o artigo 39 da mesma resolução é categórico ao prescrever que o ingresso de beneficiários sem o atendimento dos requisitos de elegibilidade “constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar”. A norma reguladora, portanto, fornece o critério positivo de elegibilidade e a consequência expressa de sua ausência. A construção do Superior Tribunal de Justiça apenas projeta no plano jurisdicional aquilo que a ANS já estabeleceu no plano administrativo.

O paradigma da tese é o AgInt no REsp 1.880.442/SP, relator ministro Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 2 de maio de  2022. A fórmula firmada, reproduzida em precedentes subsequentes da própria 4ª Turma e da 3ª Turma, é precisa: “é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar”. A construção tem alcance específico. Não se reduz à revisão judicial de cláusula contratual sob o artigo 51 do CDC; opera no plano anterior, da requalificação do próprio regime contratual a partir da realidade material da relação.

Matéria de direito e matéria de fato: o que a perícia atuarial não decide

A requalificação do regime de contratação é juízo jurídico. Tem por antecedente fatos verificáveis em documentos, número de beneficiários, identidade entre eles, natureza do vínculo invocado, ausência ou presença de grupo profissional autônomo. E tem por consequente a aplicação ou não do regime jurídico do artigo 16, VII, “b”, da Lei 9.656/98. Tudo isso é apreensível pela análise documental, dispensa instrução probatória complementar e prescinde de saber especializado.

A perícia atuarial, por definição, opera sobre outro objeto. Examina sinistralidade, frequência de utilização, ticket médio, custo médio per capita ponderado pela faixa etária, projeção de risco. Seu campo natural é a aferição técnica da legitimidade do percentual aplicado em contrato verdadeiramente coletivo, dentro de modelagem econômica regulada. Nada disso responde à pergunta jurídica antecedente: o contrato é ou não é coletivo. Pretender que a perícia o decida revela confusão metodológica deliberada.

Daí porque o artigo 355, I, do CPC encontra terreno fértil nessas ações. Quando a controvérsia se resume à requalificação contratual, e a prova documental indispensável foi produzida nos autos pelo autor, o julgamento antecipado do mérito não apenas é autorizado como se impõe pela economia processual. A insistência da operadora em produzir prova pericial não converte uma questão de direito em questão de fato pela simples invocação. Como assentou a 4ª Turma do STJ, “não caracteriza cerceamento de defesa o mero julgamento antecipado da lide nos casos em que o Tribunal de origem entende adequadamente instruído o feito e conclui pela desnecessidade de se produzir outras provas por se tratar de matéria já provada documentalmente” (AgInt no AREsp 2.773.721/SC, Min. Marco Buzzi, Djen 5/5/2025).

Função residual da perícia atuarial

Negar à perícia atuarial protagonismo na aferição do falso coletivo não significa expulsá-la do processo civil em matéria de reajuste. Sua pertinência reaparece em cenário distinto. Quando o objeto da demanda é o controle de abusividade da metodologia adotada em contrato verdadeiramente coletivo, sem disputa sobre a natureza do regime, a perícia recobra seu lugar. Examina-se, então, se os parâmetros invocados pela operadora estão lastreados em dados consistentes, se a sinistralidade foi mensurada com rigor técnico, se a base de cálculo é demonstrável e se o resultado guarda razoabilidade.

Trata-se de lides com objetos probatórios distintos. A primeira pede a requalificação do contrato e a aplicação dos índices da ANS por enquadramento legal. A segunda pede o controle técnico do percentual em contrato cuja natureza coletiva é incontroversa. A operadora, no cotidiano forense, costuma embaralhar as duas para criar a aparência de complexidade técnica onde a controvérsia é puramente jurídica. O propósito é conhecido: ganhar tempo, encarecer o processo e desestimular o consumidor.

Reforço recente e blindagem das Súmulas 5 e 7

No REsp 2.265.485/SP, a 4ª Turma reafirmou a tese ao negar seguimento ao recurso especial de operadora que sustentava cerceamento de defesa pela ausência de perícia atuarial. O relator consignou, ancorado no acórdão do tribunal de origem, que a controvérsia “não reside em aspectos técnicos que demandem conhecimento especializado, mas sim na qualificação jurídica do contrato e na validade das cláusulas de reajuste frente ao Código de Defesa do Consumidor e à regulamentação da ANS”. A formulação é precisa e merece transcrição porque sintetiza o ponto: a controvérsia tem natureza jurídica e dispensa apuração técnica atuarial.

O precedente se soma a outros recentes da mesma 4ª Turma, como o REsp 2.244.218/SP, relator ministro Raul Araújo, julgado em 9 de fevereiro de 2026, e o AgInt no REsp 2.126.901/SP, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 7 de abril de 2025. Na 3ª Turma, o AgInt no AREsp 2.285.008/SP, relator ministro Humberto Martins, julgado em 8 de abril de 2024, segue idêntica direção. A jurisprudência das duas turmas de direito privado, portanto, opera em uníssono.

Há um efeito reflexo que beneficia o consumidor em sede recursal. A própria Corte registra que a revisão do entendimento exigiria interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. O que poderia operar como obstáculo funciona aqui como blindagem da decisão favorável obtida nas instâncias ordinárias. Reconhecido em primeiro grau o falso coletivo e fixados os índices da ANS como teto, o recurso especial da operadora colide frontalmente com o óbice sumular, salvo divergência jurisprudencial qualificada, que a uniformidade da Corte torna improvável.

Síntese operativa

O conteúdo prescritivo do entendimento pode ser enunciado em três proposições articuladas. A qualificação do contrato como coletivo atípico é juízo jurídico de enquadramento, cuja matéria-prima é a prova documental. O julgamento antecipado do mérito, com base no artigo 355, I, do CPC, é o caminho processual adequado e não configura cerceamento de defesa. A perícia atuarial somente recupera pertinência se a tese de falso coletivo for previamente afastada, hipótese em que o objeto da prova migra para a metodologia do reajuste em contrato genuinamente coletivo.

Para o consumidor litigante, a consequência prática é direta. Instrui-se a inicial com o contrato, o rol de beneficiários, o histórico de reajustes e a comparação com os índices anuais autorizados pela ANS. Requer-se o julgamento antecipado nos termos do artigo 355, I, do CPC. Impugna-se preventivamente qualquer tentativa de migração para o debate atuarial. O fundamento jurídico está posto, e o Superior Tribunal de Justiça acaba de reafirmá-lo: o falso empresarial decide-se pelo contrato, e a perícia atuarial pertence a outro debate.