A limitação do reembolso das despesas médico-hospitalares à tabela do plano de saúde não se aplica quando a ida a um estabelecimento que não faz parte da rede credenciada decorre de uma falha na prestação do serviço da operadora.
Falha na rede credenciada gera direito de reembolso integral a segurado
Com esse entendimento, a 3ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de planos de saúde reembolse um paciente por despesas de cerca de R$ 450 mil no Hospital Israelita Albert Einstein, na capital paulista.
Portador da doença autoimune miastenia gravis, o homem foi atendido no pronto-socorro da operadora em Tatuí (SP) e liberado no dia seguinte. Poucas horas depois, procurou o Albert Einstein, onde foi diagnosticado e tratado de uma crise miastênica grave, custeando as despesas médico-hospitalares no valor de R$ 454.272,07.
Ele pediu reembolso, mas a operadora negou o pedido com a alegação de que o hospital não está na rede credenciada do plano de saúde.
Falha no serviço
A relatora do caso no TJ-SP, desembargadora Daniella Carla Russo, apontou que a operadora falhou na prestação do serviço, uma vez que diversos documentos demonstraram a ocorrência de erro médico na liberação do homem pelo hospital de Tatuí sem o devido diagnóstico e cuidado com a sua saúde.
“Diante da urgência implícita no quadro clínico e dispensa do paciente em dois dias seguidos sem a disponibilização do atendimento necessário, o beneficiário foi obrigado a buscar a rede particular, o que configura evidente e grave falha no dever de assistência à saúde, violando o contrato e as expectativas legítimas do consumidor”, disse a magistrada.
Segundo ela, a operadora não comprovou a sua ausência de culpa pelo defeito no serviço. “O autor demonstrou fazer jus ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares, diante da falha na prestação de serviços pela ré, pela ausência de tratamento médico adequado, não investigação aprofundada do problema e até preservação da vida.”
O paciente foi representado na ação pelo advogado Claudio Castello de Campos Pereira, sócio do escritório Castello de Campos & Gazarini Dutra Advogados.
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Processo 1005540-12.2025.8.26.0624
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