Plano não pode negar terapias para autista que foram prescritas pelo médico
Se uma terapia foi prescrita pelo médico, é obrigação da operadora de saúde custeá-lo, ainda que ele não conste no rol da Agência Nacional de Saúde. Com esse entendimento, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve uma sentença que condenava um plano de saúde a custear um conjunto de terapias prescritas a um menino com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de nível 3.
A criança tinha seus tratamentos reembolsados pelo plano de saúde desde 2021. No final de 2023, o plano parou de custear, alegando que as terapias em questão não estavam no rol da ANS e que, por isso, não havia obrigação. O menino ajuizou uma ação contra o plano, por meio de seus representantes legais. Ganhou em primeiro grau. O plano recorreu.
Na opinião do relator, Alexandre Lazzarini, o plano de saúde deve, obrigatoriamente, seguir a recomendação médica. Portanto, se ele recomendou tais terapias, o plano é obrigado a custear, já que esse é o melhor tratamento. De acordo com a Súmula 102 do TJ-SP, ainda, é abusiva a negativa de tratamento sob a justificativa de que ele não consta no rol da ANS, desde que haja indicação médica.
A própria ANS, na Resolução Normativa 539/2022, estabelece que qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (como o autismo) é obrigatório. Além disso, como o plano já pagava os tratamentos há dois anos, ele não poderia simplesmente parar, pois criou na família a legítima expectativa de que o suporte continuaria.
“Contudo, na hipótese dos autos, a ré, ao não autorizar o tratamento de terapia intensiva exatamente como prescrito pelos médicos de confiança do paciente com o objetivo de auxiliar em seu desenvolvimento neuropsicológico e motor, em especial tendo em vista a idade do menor, negou cumprimento do próprio objeto contratado”, escreveu Lazzarini.
O relator manteve a sentença e determinou o custeio integral das terapias, além de musicoterapia e equoterapia, que foram prescritas pelo médico. Se o plano não tiver profissionais credenciados aptos aos tratamentos, ele deve reembolsar integralmente o que a família pagar em clínicas particulares. O magistrado também condenou a operadora ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais. Ele foi acompanhado em unanimidade pelo colegiado.
O advogado Marcos Luiz de Melo, do escritório HMGC Advogados, representou a família.
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AC 1012172-85.2024.8.26.0625
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