Vacina contra bronquiolite: quando o plano de saúde é obrigado a cobrir?

A Constituição estabelece, em seu artigo 196 [1], que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas que assegurem acesso universal e igualitário às ações e serviços voltados à promoção, proteção e recuperação da saúde. Quando se trata de recém-nascidos, essa proteção assume densidade ainda maior, pois o artigo 227 da Constituição [2] impõe ao Estado, à sociedade e à família o dever de assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde, colocando-a a salvo de qualquer forma de negligência.

No plano infraconstitucional, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) reforça esse comando ao prever que a criança tem direito à proteção à vida e à saúde desde o nascimento, mediante a efetivação de políticas públicas que garantam seu desenvolvimento sadio e harmonioso, bem como acesso integral às ações e serviços de saúde [3].

Trata-se de um regime jurídico de proteção reforçada, que reconhece a condição de extrema vulnerabilidade do recém-nascido e impõe prestações positivas imediatas quando presentes riscos relevantes à sua saúde ou ao seu desenvolvimento.

Nesse contexto, embora a prestação direta do serviço de saúde seja dever primário do Estado, a atuação das operadoras de planos de saúde insere-se em atividade de relevante interesse público, submetida à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aos princípios constitucionais que regem o direito à saúde.

Assim, os entes da saúde suplementar não podem se furtar à cobertura de medidas preventivas e terapêuticas eficazes, especialmente quando destinadas a recém-nascidos, sob pena de esvaziamento do núcleo essencial do direito fundamental à saúde e da proteção integral e prioritária assegurada às crianças pelo ordenamento jurídico brasileiro.

Nesse contexto, surgiu a inclusão da cobertura do medicamento Nirsevimabe, imunizante contra a bronquiolite, como procedimento de cobertura obrigatória, o que reacendeu debates importantes sobre a responsabilidade das operadoras de saúde.

O Nirsevimabe é um anticorpo monoclonal de ação prolongada desenvolvido para a prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em recém-nascidos e lactentes. Diferentemente de vacinas tradicionais, trata-se de imunização passiva, com eficácia comprovada na redução de hospitalizações e complicações respiratórias graves — especialmente relevantes no primeiro ano de vida, período de maior vulnerabilidade clínica.

Proteção integral ao recém-nascido e a omissão na cobertura

Do ponto de vista médico, a prevenção do VSR não é medida meramente opcional ou acessória. O vírus é uma das principais causas de internação de bebês por bronquiolite e pneumonia, gerando risco concreto de insuficiência respiratória, necessidade de UTI e sequelas pulmonares. Assim, a indicação do Nirsevimabe insere-se no campo da medicina preventiva baseada em evidências, voltada a evitar agravamentos que, além de colocarem em risco a vida e o desenvolvimento saudável da criança, também acarretam custos muito superiores ao sistema de saúde.

Esse dado técnico é juridicamente relevante porque o direito à saúde, conforme delineado pela Constituição de 1988 (artigos 6º, 196 e 227) e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (artigos 4º, 7º e 11), não se limita a tratamentos curativos, mas abrange medidas preventivas eficazes, sobretudo quando direcionadas a recém-nascidos, que gozam de proteção integral e prioridade absoluta.

A omissão na cobertura de uma tecnologia comprovadamente eficaz para prevenir doença potencialmente grave afronta diretamente esse núcleo essencial de proteção. Apesar da expressa previsão normativa, observa-se, na prática, a resistência dos planos de saúde em autorizar o custeio da vacina, o que tem compelido os beneficiários a recorrerem ao Judiciário para assegurar um direito que já se encontra regulamentado.

Custeio obrigatório

No ano de 2024 a Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 624/2024, que alterou o Anexo II da RN nº 465/2021, estabelecendo como obrigatório o custeio pelos planos de saúde do medicamento Nirsevimabe, vacina contra bronquiolite, seguindo os critérios nela especificados.

Assim, uma vez preenchidos tais critérios clínicos estabelecidos, a cobertura do imunizante é devida. Contudo, embora haja clareza na regulamentação, é recorrente a negativa de cobertura por parte das operadoras, sob o argumento de exclusões contratuais ou da suposta ausência de previsão de cobertura obrigatória.

Essa conduta, no entanto, é abusiva e não configura mera discussão contratual, mas violação ao direito fundamental à saúde, à proteção integral da criança e à lógica preventiva que orienta o próprio sistema de saúde.

Em se tratando de recém-nascidos, a interpretação jurídica deve ser guiada pelo princípio da prioridade absoluta (artigo 227 CF), que impõe solução que favoreça a proteção da vida e do desenvolvimento saudável do bebê.

Portanto, o contrato não pode ser utilizado pela operadora de saúde como instrumento de limitação de direitos fundamentais e, para atender seus interesses; tampouco servir de obstáculo à efetivação de medida preventiva essencial à preservação da vida e da saúde de recém-nascidos, sobretudo prematuros ou portadores de comorbidades, que se encontram em situação de especial vulnerabilidade clínica diante do risco de evolução grave da bronquiolite.

Jurisprudência

Diante das negativas indevidas, os Tribunais de Justiça [4] e o Superior Tribunal de Justiça vêm reconhecendo o dever dos planos de saúde de custear a vacina contra a bronquiolite, fundamentando suas decisões na supremacia do direito à saúde, na força normativa das resoluções da ANS e na abusividade das cláusulas restritivas.

Dessa forma, a negativa de cobertura da vacina contra a bronquiolite, quando atendidos os critérios regulamentares, é ilegal e abusiva, autorizando a intervenção do Poder Judiciário para assegurar o custeio do imunizante e garantir a proteção integral e prioritária à saúde de recém-nascidos e crianças em condição de maior risco, em consonância com os mandamentos constitucionais e com o sistema de tutela reforçada da infância previsto no ordenamento jurídico brasileiro.

[1] Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

[2] Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

[3] Art. 7º A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência.

[4] Agravo de Instrumento. Direito à Saúde. Prevalência da Dignidade da Pessoa Humana. Relação de Consumo . Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenizatória por Danos Morais C/C Tutela de Urgência. Medicamento. Negativa de cobertura pela operadora . Paciente recém-nascido, prematuro, que recebeu indicação de uso da vacina Beyfortus® (nirsevimabe). Decisão que deferiu os efeitos da tutela requerida, determinando que a Ré autorize e custeie, no prazo de três dias úteis, a aplicação da vacina Beyfortus® (nirsevimabe), conforme prescrição médica juntada aos autos), em favor do autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) . Manutenção. Vacina devidamente indicada pela médica que atende o paciente. A demora no fornecimento poderá trazer prejuízos irreversíveis ao autor, visto que se trata de uma proteção contra a bronquiolite, doença fatal em crianças de tenra idade, especialmente prematuras. O Direito à Saúde é fundamental, previsto em sede Constitucional. (…) (TJ-RJ – AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00994642120258190000, Relator.: Des(a). REGINA LUCIA PASSOS, Data de Julgamento: 15/12/2025, 5ª CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 19/12/2025)