STJ fixa parâmetros para obrigar plano de saúde a custear bomba de insulina

A bomba de insulina não se enquadra nas exceções da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) que dispensam as operadoras de custear o tratamento caseiro. Assim, a obrigação de fornecer esse equipamento depende da análise de cada caso a partir de critérios já estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal.

Bomba de insulina age como ‘pâncreas artificial’ e não pode ter o custeio recusado em cláusulas de contratos com os planos

Essa conclusão é da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, que fixou tese vinculante no julgamento do Tema 1.316 dos recursos repetitivos.

A votação foi unânime, conforme a posição do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Ele propôs tese exaustiva de forma a orientar como juízes e tribunais devem analisar os pedidos judiciais contra operadoras de planos de saúde.

A posição firmada pelo STJ já vinha sendo aplicada pelas turmas de Direito Privado e é favorável aos consumidores beneficiários dos planos. Na prática, ela elimina entraves burocráticos usados para rejeitar o pagamento do material.

Custeio da bomba de insulina

Isso porque a bomba de insulina não está listada no rol de procedimentos e medicamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa situação, conforme a jurisprudência e desde a Lei 11.454/2022, já não exime as operadoras de fazer o custeio.

O colegiado ainda esclareceu que a bomba injetora da insulina não pode ser considerada medicamento de tratamento domiciliar, nem acessório não ligado a ato cirúrgico. Essas duas hipóteses estão listadas no artigo 10º, inciso VI e VII, da Lei dos Planos de Saúde como exceções à obrigação de cobertura pelas operadoras.

No mais, a análise do dever de fornecer a bomba de insulina deve ser feita a partir de uma fórmula detalhada pelo Supremo no julgamento da ADI 7.265.

Cueva ainda apontou que “o julgamento está atento ao impacto econômico da tese, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar”.

Tese aprovada:

1. As inovações trazidas pela Lei 11.454/2022 aplicam-se de imediato a partir de sua vigência aos contratos de plano de saúde mesmo que tenham sido firmados anteriormente;

2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do artigo 10 da Lei 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que, de qualquer forma, excluírem a cobertura de tal sistema;

3. Análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio pela operadora de plano de saúde do sistema de infusão continua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265;

4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na sobredita ADI 7.265:

a) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;

b) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nivel;

c) Análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7.265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de:

a) Prescrição por médico assistente habilitado;

b) Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

c) Existência de registro na Anvisa;

6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar o pedido de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina, deverá obrigatoriamente, ainda, atender aos itens:

a) Verificar a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa irrazoável;

b) Verificar omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

c) Aferir presença dos requisitos do item a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) sempre que disponível ou a pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;

d) Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol da cobertura obrigatória.

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REsp 2.168.627
REsp 2.169.656