Recusa simples de cobertura pelo plano de saúde não gera dano moral presumido

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora do plano de saúde não é capaz de, por si só, gerar dano moral presumido. Este só ocorre se estão presentes outros elementos capazes de mostrar que o caso ultrapassou o mero aborrecimento.

A conclusão é da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, que fixou tese vinculante no julgamento do Tema 1.391 dos recursos repetitivos. A votação foi por maioria.

A posição reflete a ideia de confirmar a jurisprudência das 3ª e 4ª Turmas do tribunal no sentido de que os danos morais nessas hipótese só surgem se a recusa agravar a situação do paciente ou representar abalo psicológico.

Isso ocorre, por exemplo, quando há recusa indevida de cobertura em atendimento de urgência ou emergência, quando o contrato é indevidamente cancelado durante tratamento de doença grave ou internação ou quando afeta beneficiário idoso ou portador de deficiência.

Consequências da recusa

O colegiado chegou a debater se deveria listar esses elementos na tese. O consenso final foi de que isso exorbitaria o tema afetado para julgamento sob o rito dos repetitivos.

Relator dos recursos especiais, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva apontou a necessidade de serem avaliadas cuidadosamente as consequências da recusa da operadora, não só sob o aspecto do agravamento da condição de saúde do paciente, mas também do abalo psicológico.

“A necessidade de ponderação de todos esses aspectos em cada caso submetido à apreciação judicial impede reconhecer, a meu juízo, a existência de dano moral in re ipsa, mesmo quando a recusa injustificada de cobertura médico-assistencial”, disse.

Abriu a divergência a ministra Daniela Teixeira, que ficou vencida isoladamente. Ela não leu o voto, nem propôs tese, mas manifestou a ideia de que a simples recusa do tratamento possa levar à presunção dos danos morais.

“Se a recusa é indevida, ela decorre de uma ilegalidade do plano de saúde. Tem uma lei que manda dar (o tratamento) ou tem uma decisão. Aí o plano de saúde, sabendo disso, recusa indevidamente. A gente está dizendo que não gera o dano moral. Eu não concordo.”

Tese aprovada:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera por si só dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

REsp 2.197.574
REsp 2.165.670