O reembolso de despesas fora da rede assistencial é admitido apenas em situações de urgência, emergência ou impossibilidade de atendimento. Em casos diversos, o benefício não deve ser reconhecido.
Com esse entendimento, a 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais acolheu o recurso de uma operadora de planos de saúde por concordar que não há dever de reembolsar o valor gasto com parto humanizado feito por equipe particular.
O tribunal reconheceu o direito da paciente de escolher o modelo de parto, mas isso não obrigava o plano de saúde a pagar por uma equipe particular sem prova de falha da rede credenciada, nem de negativa de cobertura.
Decisão considerou que não foi comprovada urgência, emergência ou impossibilidade de atendimento
A autora da ação alegou que buscava atendimento obstétrico com pretensão de parto normal em Uberlândia (MG), mas os médicos da rede credenciada faziam cesárea em 80% dos casos. Diante de uma rede em desacordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde para o parto humanizado, ela optou por contratar uma equipe particular composta por médicos, doula e fisioterapeuta.
Na Justiça, a paciente pleiteou o reembolso integral das despesas e uma indenização por danos morais.
Tempo para planejar
A 10ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia julgou os pedidos parcialmente procedentes por considerar que a operadora não comprovou a disponibilidade de opções para a modalidade de parto pretendida. Além do reembolso de R$ 18,4 mil, foram fixados danos morais de R$ 10 mil.
A operadora recorreu, alegando que não houve falha no serviço e que a preferência da gestante por um tipo específico de assistência não gerava o dever de custeio fora da rede credenciada.
A ré argumentou que o reembolso é uma hipótese excepcional, devido apenas em casos de urgência ou inexistência de prestador credenciado. Sustentou ainda que havia profissionais aptos na rede e que a contratação particular ocorreu por livre escolha.
O relator do caso, desembargador Cavalcante Motta, ressaltou que o reembolso de despesas efetuadas fora da rede assistencial só é permitido em casos de urgência, emergência ou quando há impossibilidade de atendimento, circunstâncias que não foram comprovadas nos autos.
O magistrado ressaltou que o parto, em regra, não é uma situação emergencial imprevisível e que a paciente dispunha de tempo para planejar o procedimento na rede credenciada.
Os desembargadores Jaqueline Calábria Albuquerque e Claret de Moraes acompanharam o voto do relator. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MG.
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Processo 1.0000.26.112276-6/001
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